2025年山東聊城門(mén)診慢特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)流程
參保人在定點(diǎn)“雙通道”藥店購(gòu)藥時(shí)，需遵循“處方流轉(zhuǎn)+實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”模式。流程包含資格確認(rèn)、處方獲取、藥店購(gòu)藥、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算四步，覆蓋48種統(tǒng)一病種及部分過(guò)渡期病種，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)65%-90%，年度限額與住院合并計(jì)算。
一、資格確認(rèn)與病種范圍
病種認(rèn)定
- 48種統(tǒng)一病種：包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異等（見(jiàn)附件1）。
- 過(guò)渡期病種：2025年前保留超出省目錄的病種，但2025年起不再新增認(rèn)定。
- 特殊病種：如血友病、重性精神疾病等可即時(shí)備案，次日生效。
申辦流程
- 線下：二級(jí)及以上醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交近三年住院病歷或近一年門(mén)診記錄。
- 線上：“聊城醫(yī)保”小程序或山東省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)上傳材料，20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
二、購(gòu)藥與處方流轉(zhuǎn)
處方來(lái)源
- 必須由門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具，注明疾病名稱(chēng)、藥品適應(yīng)癥及劑量。
- 單次處方量一般不超過(guò)1個(gè)月，特殊情況可延長(zhǎng)至3個(gè)月。
藥店選擇
- 僅限醫(yī)保“雙通道”藥店，名單可通過(guò)“魯醫(yī)保”小程序查詢(xún)。
- 藥店需具備冷鏈儲(chǔ)存、特殊藥品管理資質(zhì)，確保藥品來(lái)源可追溯。
三、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
結(jié)算流程
步驟 操作說(shuō)明 1. 憑處方到藥店 出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，藥店核對(duì)處方與病種匹配性。 2. 費(fèi)用分割 自費(fèi)部分（如超適應(yīng)癥用藥）由個(gè)人承擔(dān)，統(tǒng)籌支付部分實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 3. 支付方式 個(gè)人賬戶(hù)余額不足時(shí)，可現(xiàn)金或銀行卡支付自費(fèi)部分。 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 職工醫(yī)保：在職85%，退休90%，年度起付標(biāo)準(zhǔn)600元。
- 居民醫(yī)保：65%，年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元。
- 合并計(jì)算：門(mén)診慢特病、住院及普通門(mén)診費(fèi)用共享統(tǒng)籌基金最高支付限額。
四、異地與特殊情形處理
異地就醫(yī)
長(zhǎng)期居住人員需提前備案，報(bào)銷(xiāo)比例與本地一致；臨時(shí)外出人員自付10%后按本地政策結(jié)算。
急診或特殊藥品
急診購(gòu)藥需在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)傳處方，國(guó)家談判藥品按“單獨(dú)支付”政策執(zhí)行。
五、注意事項(xiàng)與監(jiān)管
合規(guī)用藥
嚴(yán)格限定藥品適應(yīng)癥，禁止超范圍用藥；單病種最多3種藥品，多病種不超過(guò)5種。
違規(guī)處罰
虛構(gòu)處方、套取基金等行為將被追責(zé)，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。
：2025年聊城門(mén)診慢特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)依托“處方流轉(zhuǎn)+雙通道管理”，通過(guò)資格確認(rèn)、定點(diǎn)藥店、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算三重機(jī)制保障待遇落實(shí)。參保人需嚴(yán)格遵循流程，合規(guī)用藥，同時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)（如過(guò)渡期病種調(diào)整），以最大化利用醫(yī)保資源。
