覆蓋68種病種，涵蓋四類病種類別，起付標(biāo)準(zhǔn)50-600元
2025年四川雅安門診特殊病種資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《雅安市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》及四川省統(tǒng)一政策調(diào)整，病種范圍擴大至68種，涵蓋四類疾病類別，支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種分類差異化設(shè)置，異地認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)。
一、病種分類與覆蓋范圍
雅安市門診特殊病種分為四類，共68個病種，涵蓋慢性病、罕見病及重大疾病：
| 類別 | 病種示例 | 特點 |
|---|---|---|
| 第一類 | 重癥肌無力、癲癇、痛風(fēng)、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退、重度骨質(zhì)疏松、肺結(jié)核 | 病情相對穩(wěn)定，需長期門診治療 |
| 第二類（1-22號） | 高血壓Ⅱ級及以上、糖尿病、肺心病伴心功能不全、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病伴心絞痛、精神疾?。ò柎暮Ｄ ⒁钟舭Y等）、強直性脊柱炎 | 慢性病及并發(fā)癥管理 |
| 第三類 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（血液透析/腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 重癥需長期治療 |
| 第四類 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥地中海貧血、血友病、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、多發(fā)性硬化、普拉德-威利綜合征 | 罕見病及高費用疾病 |
注：2025年新增耐多藥肺結(jié)核、兒童苯丙酮尿癥納入第二類管理 。
二、資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 1.基本條件臨床診斷明確，主要治療藥品在《國家基本醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)病程長、費用高，普通門診難以保障病情穩(wěn)定需長期門診治療
- 2.特殊病種認(rèn)定要求惡性腫瘤：需病理診斷報告或影像學(xué)檢查確認(rèn)糖尿病/高血壓：需提供近1年血壓/血糖監(jiān)測記錄及并發(fā)癥證明器官移植術(shù)后：手術(shù)記錄及抗排異治療方案
三、支付標(biāo)準(zhǔn)與限額
| 類別 | 支付比例（職工/居民） | 年度限額（職工/居民） |
|---|---|---|
| 第一類 | 80%/70%（二級以下） | 2500元/1200-2000元 |
| 第二類（1-10號） | 80%/70-75% | 10000元/10000元 |
| 第二類（11-22號） | 80%/75% | 20000元/25000元（兒童苯丙酮尿癥） |
| 第三類 | 90%/70-80% | 與住院合并，不設(shè)單獨限額（職工38萬/年，居民20萬/年） |
| 第四類 | 80%/70-75% | 同第三類 |
注：特困人員、低保對象等特殊群體可獲全額或75%參保資助 。
四、申請流程
- 社?？?醫(yī)保碼
- 二級及以上醫(yī)院診斷證明、檢查報告
- 《門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請表》
- 初審：定點醫(yī)療機構(gòu)審核資料并初步鑒定
- 專家評審：醫(yī)保部門每季度組織集中評審
- 結(jié)果發(fā)放：下季度首月領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》
- A/B類病種有效期2年，C類1年，期滿需續(xù)辦
- 可同時申報≤5種病種，年度支付限額按最高病種+500元計算
1.材料準(zhǔn)備
2.認(rèn)定流程
3.續(xù)辦與變更
五、注意事項
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，支持跨省直接結(jié)算（糖尿病、高血壓等5種）
- 監(jiān)管強化：每季度抽查認(rèn)定資料，違規(guī)機構(gòu)追回基金并整改
- “兩病”保障：高血壓、糖尿病門診用藥不設(shè)起付線，支付比例50%，年限額200-500元
隨著2025年四川省統(tǒng)一門診慢特病政策的實施，雅安市進(jìn)一步擴大保障范圍，提高報銷比例，優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算，為慢性病及重大疾病患者提供更全面的醫(yī)療保障支持。
