2025年1月1日起，寧夏固原市特殊門診跨省直接結(jié)算服務(wù)正式覆蓋全國(guó)31個(gè)省（區(qū)、市），惠及約2.3萬(wàn)異地就醫(yī)參保人員。
這一舉措標(biāo)志著固原市成為西北地區(qū)首個(gè)實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省結(jié)算全貫通 的地級(jí)市，患者無(wú)需先行墊付費(fèi)用即可在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，涵蓋高血壓、糖尿病等5類主要慢性病診療費(fèi)用。
一、政策背景與實(shí)施要點(diǎn)
政策依據(jù)
- 依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》，固原市被列為試點(diǎn)城市 。
- 納入基本醫(yī)療保險(xiǎn) 、大病保險(xiǎn) 、醫(yī)療救助 三重保障范圍，結(jié)算比例按參保地政策執(zhí)行。
覆蓋范圍
- 病種范圍：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療。
- 機(jī)構(gòu)范圍：全國(guó)所有接入國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（截至2024年12月已達(dá)4.8萬(wàn)家）。
辦理流程
- 備案方式：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或固原市醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理異地就醫(yī)備案 。
- 結(jié)算憑證：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個(gè)人支付部分可使用賬戶余額或現(xiàn)金。
二、服務(wù)對(duì)比與優(yōu)勢(shì)分析
| 對(duì)比項(xiàng) | 跨省直接結(jié)算（2025年） | 原報(bào)銷模式（2024年前） |
|---|---|---|
| 結(jié)算時(shí)效 | 即時(shí)結(jié)算，無(wú)需墊付 | 先自費(fèi)后報(bào)銷，周期30-60天 |
| 材料要求 | 僅需備案，無(wú)紙質(zhì)材料 | 需提交發(fā)票、病歷等多項(xiàng)證明 |
| 報(bào)銷比例 | 按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 可能因地域差異降低10%-15% |
| 適用機(jī)構(gòu) | 全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 僅限參保地指定醫(yī)院 |
三、社會(huì)效益與未來(lái)規(guī)劃
- 減輕負(fù)擔(dān)
預(yù)計(jì)每年減少患者墊資超5000萬(wàn)元，縮短報(bào)銷等待時(shí)間80%以上。
- 技術(shù)支撐
依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸 與智能審核 。
- 擴(kuò)展方向
2026年擬新增癲癇、帕金森病等病種，探索門診特殊用藥 跨省配送服務(wù)。
固原市醫(yī)保改革的突破性進(jìn)展，為全國(guó)異地就醫(yī) 難題提供了區(qū)域性樣板。通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋，切實(shí)提升了民生保障 水平，也為后續(xù)醫(yī)保全國(guó)統(tǒng)籌 積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
