康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需先向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)在指定醫(yī)院治療才可報(bào)銷(xiāo)；若因工傷康復(fù)，按規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金支付
福建廈門(mén)康復(fù)科骨科康復(fù)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況較為復(fù)雜，受到多種因素影響。在廈門(mén)，康復(fù)費(fèi)用能否報(bào)銷(xiāo)有明確規(guī)定，員工住院期間直接進(jìn)行康復(fù)科治療，康復(fù)費(fèi)用通常不能報(bào)銷(xiāo)，但住院治療費(fèi)用可報(bào)。康復(fù)治療需先向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后在指定醫(yī)院進(jìn)行，康復(fù)費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)。若因工傷康復(fù)，依據(jù)相關(guān)法律，治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用等按照規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金支付。
（一）廈門(mén)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)總體情況
- 報(bào)銷(xiāo)范圍 廈門(mén)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有明確范圍，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含家庭病床）治療、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)，但存在七種不能報(bào)銷(xiāo)的情形，如未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、自殺自殘（精神病除外）、打架斗毆等因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病、交通事故等意外傷害、因美容矯形等治療、屬于工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)支付范圍以及國(guó)家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。
- 不同參保人群報(bào)銷(xiāo)比例
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：2021 年 7 月 - 2022 年 6 月，門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 10000 元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo) 45%、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo) 55%、一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo) 65%；10000 元及以上，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo) 65%、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo) 75%、一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo) 85%。住院首次起付標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)院 1000 元、二級(jí)醫(yī)院 600 元、一級(jí)醫(yī)院 200 元；二次及以上住院，三級(jí)醫(yī)院 500 元、二級(jí)醫(yī)院 300 元、一級(jí)醫(yī)院 100 元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo) 73%、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo) 80%、一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo) 90%。門(mén)診和住院合計(jì)最高支付限額 10 萬(wàn)元。大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn) 25474 元，25474 元 - 10 萬(wàn)元（含）報(bào)銷(xiāo) 60%、10 萬(wàn)元 - 20 萬(wàn)元（含）報(bào)銷(xiāo) 70%、超過(guò) 20 萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo) 80%，門(mén)診和住院合計(jì)最高賠付限額 40 萬(wàn)元。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在職職工門(mén)診免報(bào)額度為 2000 元，超過(guò) 2000 元部分報(bào)銷(xiāo)比例 50%；退休職工門(mén)診免報(bào)額度為 1300 元，70 歲以下超過(guò)部分報(bào)銷(xiāo)比例 70%，70 歲以上超過(guò)部分報(bào)銷(xiāo)比例 80%。門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付最高限額 2 萬(wàn)元。住院方面，一級(jí)醫(yī)院超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)到最高支付限額部分報(bào)銷(xiāo) 90%；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)以上到 1 萬(wàn)元部分補(bǔ)償 85%，超過(guò) 1 萬(wàn)元到最高支付限額部分補(bǔ)償 90%；三級(jí)醫(yī)院超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)到 5000 元部分補(bǔ)償 80%，5000 元到 1 萬(wàn)元部分補(bǔ)償 85%，超過(guò) 1 萬(wàn)元到最高支付限額部分補(bǔ)償 90%。退休人員在上述報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上再增加 5%。
- 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：普通門(mén)診不設(shè)起付線(xiàn)，門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例 60%，年度個(gè)人最高支付限額 400 元。
| 參保人群 | 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)情況 | 住院報(bào)銷(xiāo)情況 | 大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)情況 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 起付 500 元，10000 元內(nèi)：三級(jí) 45%、二級(jí) 55%、一級(jí) 65%；≥10000 元：三級(jí) 65%、二級(jí) 75%、一級(jí) 85% | 首次住院起付：三級(jí) 1000 元、二級(jí) 600 元、一級(jí) 200 元；二次及以上：三級(jí) 500 元、二級(jí) 300 元、一級(jí) 100 元；起付以上至最高限額：三級(jí) 73%、二級(jí) 80%、一級(jí) 90% | 起付 25474 元，25474 - 10 萬(wàn)（含）60%、10 - 20 萬(wàn)（含）70%、＞20 萬(wàn) 80%；門(mén)診和住院合計(jì)最高賠付 40 萬(wàn) |
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 在職：免報(bào) 2000 元，超 2000 元部分 50%；退休：免報(bào) 1300 元，70 歲以下超 1300 元部分 70%，70 歲以上超 1300 元部分 80%；門(mén)診、急診大額最高限額 2 萬(wàn) | 一級(jí)：超起付到最高限額 90%；二級(jí)：起付 - 1 萬(wàn) 85%，超 1 萬(wàn) - 最高限額 90%；三級(jí)：起付 - 5000 元 80%，5000 - 1 萬(wàn) 85%，超 1 萬(wàn) - 最高限額 90%；退休人員增加 5% | / |
| 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 | 不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo) 60%，年度最高 400 元 | / | / |
（二）康復(fù)科骨科康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)特殊規(guī)定
- 工傷康復(fù)報(bào)銷(xiāo) 因工傷導(dǎo)致的骨科康復(fù)，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條，治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等按照規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金支付。廈門(mén)市實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，工傷職工認(rèn)為需要康復(fù)治療或協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議康復(fù)治療，由工傷職工或用人單位向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)康復(fù)治療確認(rèn)；評(píng)定傷殘等級(jí)時(shí)，市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要康復(fù)治療，可直接轉(zhuǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療。勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)會(huì)制定醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，為康復(fù)評(píng)價(jià)提供依據(jù)。
- 非工傷康復(fù)報(bào)銷(xiāo) 非工傷的康復(fù)治療，若要報(bào)銷(xiāo)康復(fù)費(fèi)用，需先向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)在指定醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，才可能獲得報(bào)銷(xiāo)。若未按此流程，員工住院期間直接進(jìn)行康復(fù)科治療，康復(fù)費(fèi)用通常不能報(bào)銷(xiāo)，而住院期間其他符合規(guī)定的治療費(fèi)用可按相應(yīng)醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)。
在福建廈門(mén)，康復(fù)科骨科康復(fù)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定和流程。工傷康復(fù)有明確的工傷保險(xiǎn)基金支付范圍和流程，非工傷康復(fù)則需申請(qǐng)批準(zhǔn)。不同參保人群在門(mén)診、住院及大病保險(xiǎn)方面有不同報(bào)銷(xiāo)比例和限額。了解這些信息，能幫助患者合理規(guī)劃康復(fù)治療，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
