截至2025年9月，江西省九江市已實(shí)現(xiàn)特殊門診跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及參保群眾超50萬(wàn)人次。
九江市特殊門診跨省直接結(jié)算系統(tǒng)的成功上線，標(biāo)志著該市在醫(yī)療保障領(lǐng)域取得重大突破，有效解決了異地就醫(yī)群體"跑腿墊資"的痛點(diǎn)，為慢性病患者、特殊疾病參保人提供了更加便捷高效的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，是醫(yī)保改革進(jìn)程中的重要里程碑。
（一）政策背景與實(shí)施進(jìn)程
國(guó)家醫(yī)保局自2021年起推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，九江市作為江西省首批試點(diǎn)城市之一，于2023年啟動(dòng)特殊門診跨省結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)。經(jīng)過(guò)兩年的系統(tǒng)調(diào)試和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，2025年初正式實(shí)現(xiàn)全市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋，結(jié)算范圍包括高血壓、糖尿病等慢性病以及惡性腫瘤、器官移植等特殊疾病門診治療。
結(jié)算范圍持續(xù)擴(kuò)大，從最初的5個(gè)病種擴(kuò)展至目前的27個(gè)，基本覆蓋常見(jiàn)特殊疾病。結(jié)算流程不斷優(yōu)化，參保人只需通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或線下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成異地備案，即可在省外定點(diǎn)醫(yī)院享受直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)需個(gè)人墊付資金后再回參保地報(bào)銷。
（二）技術(shù)支撐與服務(wù)創(chuàng)新
信息化建設(shè)是項(xiàng)目成功的關(guān)鍵，九江市投入專項(xiàng)資金升級(jí)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家平臺(tái)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交互。系統(tǒng)采用區(qū)塊鏈技術(shù)確保醫(yī)療數(shù)據(jù)安全，通過(guò)人工智能算法優(yōu)化費(fèi)用審核流程，將平均結(jié)算時(shí)間從原來(lái)的15個(gè)工作日縮短至實(shí)時(shí)完成。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度顯著提升，全市已有89家定點(diǎn)醫(yī)院接入跨省結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，包括三級(jí)醫(yī)院12家、二級(jí)醫(yī)院42家及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)35家。各醫(yī)院設(shè)立專門服務(wù)窗口，配備專業(yè)結(jié)算人員，為異地參保人提供"一站式"服務(wù)。
表：九江市特殊門診跨省結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況
| 醫(yī)院等級(jí) | 機(jī)構(gòu)數(shù)量(家) | 覆蓋區(qū)域 | 主要服務(wù)病種 | 日均結(jié)算量(人次) |
|---|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 12 | 市區(qū)及各縣 | 全部27種 | 150-200 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 42 | 全市范圍 | 20種常見(jiàn)病 | 50-100 |
| 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 35 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道 | 10種基礎(chǔ)慢性病 | 20-50 |
（三）社會(huì)效益與未來(lái)展望
便民惠民成效顯著，據(jù)醫(yī)保部門統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)運(yùn)行半年來(lái)已為省外參保人結(jié)算特殊門診費(fèi)用1.2億元，為本地參保人在省外結(jié)算費(fèi)用8600萬(wàn)元，平均為每位患者減少墊付資金約3200元，節(jié)省報(bào)銷時(shí)間約10個(gè)工作日。
下一步，九江市計(jì)劃將互聯(lián)網(wǎng)診療納入跨省結(jié)算范圍，探索處方流轉(zhuǎn)與藥品配送的異地協(xié)同模式。將擴(kuò)大門診慢特病病種至35種，并推動(dòng)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保政策的進(jìn)一步協(xié)同，力爭(zhēng)在2026年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)的全面統(tǒng)一。
表：九江市特殊門診跨省結(jié)算前后服務(wù)對(duì)比
| 服務(wù)指標(biāo) | 開(kāi)通前 | 開(kāi)通后 | 改善幅度 |
|---|---|---|---|
| 結(jié)算方式 | 墊付后報(bào)銷 | 直接結(jié)算 | 100% |
| 平均辦理時(shí)間 | 10-15個(gè)工作日 | 實(shí)時(shí) | 100% |
| 覆蓋病種數(shù)量 | 5種 | 27種 | 440% |
| 定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量 | 0家 | 89家 | - |
| 參保人滿意度 | 65% | 92% | 41.5% |
九江市特殊門診跨省直接結(jié)算的全面實(shí)施，不僅極大提升了醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性和可及性，更為全國(guó)醫(yī)保一體化建設(shè)提供了可復(fù)制、可推廣的"九江經(jīng)驗(yàn)"，讓參保群眾切實(shí)享受到醫(yī)改紅利，是民生工程建設(shè)的又一重要成果。
