在符合條件的情況下，湖南益陽居民醫(yī)保對(duì)康復(fù)科骨科康復(fù)費(fèi)用是可以報(bào)銷的。居民醫(yī)保旨在為居民提供醫(yī)療保障，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，康復(fù)科骨科康復(fù)若在醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)，就能按相應(yīng)政策報(bào)銷。
一、醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)信息
1. 參保范圍
益陽市行政區(qū)域內(nèi)，除職工醫(yī)保應(yīng)參保居民以外的其他所有具有本市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；本市在校大中專學(xué)生；未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且取得本市居住證的常住人口；國家和省規(guī)定的其他人員，都可參加居民醫(yī)保。新生兒在出生 28 天內(nèi)（含 28 天）取得本市戶籍并按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 。其他因戶籍變動(dòng)等客觀原因或特殊情形，導(dǎo)致未能在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可在辦理戶籍手續(xù)后 60 天內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2. 報(bào)銷基礎(chǔ)條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在益陽市醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)科骨科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。例如益陽市第三人民醫(yī)院神外骨二科、益陽市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科、益陽市第一中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科、益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院康復(fù)科等都是當(dāng)?shù)刂南嚓P(guān)科室所在醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。
- 項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)：所接受的康復(fù)治療項(xiàng)目需在湖南省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄內(nèi)。如益陽市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科開展的毫針、溫針、拔罐、推拿等中醫(yī)特色治療方法，若屬于目錄內(nèi)項(xiàng)目則有報(bào)銷可能 。
二、門診報(bào)銷情況
1. 普通門診
參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，納入支付范圍的門診醫(yī)療發(fā)生費(fèi)用最高不超過 600 元，支付比例 70%，超出限額部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。但一般來說，普通門診對(duì)于骨科康復(fù)類的診療項(xiàng)目涵蓋較少，多集中在一些常見病癥的診治。
2. 門診慢特病
居民醫(yī)保門診慢特病共 47 個(gè)病種，其中與骨科康復(fù)相關(guān)的如腦血管意外后遺癥康復(fù)治療等。這些病種政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例 70%。但參保人員住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇?；颊咝柘壬暾?qǐng)認(rèn)定為門診慢特病患者，經(jīng)審核通過后，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才可按此標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
三、住院報(bào)銷情況
| 醫(yī)院級(jí)別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例（%） |
|---|---|---|
| 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) | 200 | 90 |
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（含街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） | 300 | 90 |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 400 | 78 |
| 二級(jí)醫(yī)院（二乙） | 500 | 75 |
| 二級(jí)醫(yī)院（二甲） | 600 | 70 |
| 市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院 | 1200 | 60 |
| 省三級(jí)醫(yī)院 | 1500 至 2300 | 55 |
| 一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)以省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院最高起付標(biāo)準(zhǔn)為限額。住院期間的康復(fù)治療，如益陽市第一中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科開展的運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療等項(xiàng)目，符合醫(yī)保目錄的，在扣除起付線后按相應(yīng)比例報(bào)銷 。但要注意，若使用了醫(yī)保目錄外的藥品、耗材等，這部分費(fèi)用需個(gè)人承擔(dān)。如使用進(jìn)口的關(guān)節(jié)置換材料，通常不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。 |
四、特殊情況說明
1. 意外傷害導(dǎo)致的骨科康復(fù)
因意外傷害導(dǎo)致的骨科康復(fù)，全市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害住院待遇標(biāo)準(zhǔn)、年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)等。其起付線、自付比例同基本醫(yī)療住院一致，意外傷害住院年度政策項(xiàng)目內(nèi)住院費(fèi)用最高限額為 6 萬元，超過部分由參保人員自付。例如因意外骨折后進(jìn)行的康復(fù)治療費(fèi)用報(bào)銷適用此規(guī)定，但需明確意外發(fā)生的原因、經(jīng)過等，符合醫(yī)保對(duì)于意外傷害報(bào)銷的相關(guān)審核要求。
2. 長期康復(fù)住院
《益陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn) DIP 付費(fèi)結(jié)算方案（第二版）》規(guī)定，康復(fù)類疾病等長期住院超過 60 天的病例不納入 DIP 結(jié)算范圍，仍按照現(xiàn)行其他政策予以結(jié)算（如按項(xiàng)目付費(fèi)），住院時(shí)長小于 60 天的康復(fù)類病例按照 DIP 支付方式予以結(jié)算。具體報(bào)銷比例和結(jié)算方式，會(huì)根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和治療項(xiàng)目有所差異。
湖南益陽居民醫(yī)保對(duì)于康復(fù)科骨科康復(fù)在符合定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保目錄范圍等條件下可報(bào)銷，門診和住院報(bào)銷規(guī)則不同，還有針對(duì)意外傷害、長期住院等特殊情況的規(guī)定。在就醫(yī)前，建議參保人員詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院的醫(yī)保窗口，了解具體報(bào)銷政策和流程，以便順利享受醫(yī)保待遇。
