在濟南，無論是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保還是大學生醫(yī)保的參保人，只要符合特定標準，都有機會申請門診特殊病種認定。濟南市將門診慢特病基本病種分為 Ⅰ 類和 Ⅱ 類，涵蓋多種重大疾病與慢性病。參保人需滿足一定資格條件，并依據(jù)具體病種提供相應的確診材料 。門診特殊病種，也被稱為門診慢特病，是指一些治療周期長、醫(yī)療費用高的疾病，患者在門診進行治療時，也能按照一定比例享受醫(yī)保報銷。2025 年，濟南市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》和《門診藥品單獨支付病種目錄》。以下是詳細的認定標準：
一、基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準
（一）Ⅰ 類病種
- 惡性腫瘤的門診治療：符合以下條件之一即可認定：
- 經(jīng)病理學或細胞學診斷明確。
- 未經(jīng)病理學或細胞學診斷，但根據(jù)病史、癥狀、體征，結合 X 線、B 超、CT、磁共振、內窺鏡、實驗室等輔助檢查，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構臨床診斷為惡性腫瘤（需提供診斷證明）。
- 對于部分需要按惡性腫瘤處理的占位性病變，需提交術后復發(fā)轉移或放化療等的相關病歷資料。
- 尿毒癥透析治療：
- 各種原因造成慢性腎臟損傷，并出現(xiàn)腎功能異常達到尿毒癥期。
- 需長期透析治療。
- 有二級及以上醫(yī)療機構出具的病歷資料。
- 組織或器官移植（抗排異治療）：需提供組織或器官移植手術證明，以及后續(xù)抗排異治療的相關病歷資料，在二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 嚴重精神障礙：符合嚴重精神障礙的臨床診斷標準，由二級及以上精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科確診，提供相關病歷資料，包括診斷證明、住院病歷等。常見的嚴重精神障礙如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病等。
- 其他精神障礙：除嚴重精神障礙外的其他精神類疾病，如抑郁癥、焦慮癥等。需符合相應精神障礙的臨床診斷標準，由二級及以上精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科確診，提供詳細的病歷資料，如癥狀表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療過程等。
- 神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療：經(jīng)影像學（如 CT、磁共振等）檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)存在良性腫瘤，且有二級及以上醫(yī)療機構出具的診斷證明及相關病歷資料，證明需要門診治療。
- 白血病：
- 符合白血病臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、貧血、出血、肝脾淋巴結腫大等。
- 血液及骨髓等相關檢查相應異常改變，如血常規(guī)提示白細胞異常升高或降低、貧血、血小板減少等，骨髓穿刺檢查發(fā)現(xiàn)白血病細胞。經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
（二）Ⅱ 類病種
- 骨髓增生異常綜合征：
- 符合血液病臨床癥狀、體征，如貧血導致的面色蒼白、乏力，出血傾向如鼻出血、牙齦出血等。
- 血液及骨髓等檢查（包括骨髓穿刺和骨髓活檢）相應異常改變，如骨髓細胞形態(tài)學異常、染色體異常等。經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 血友病：
- 符合血友病臨床癥狀、體征，如輕微創(chuàng)傷后出血不止，鼻出血、牙齦出血、關節(jié)出血等。有家族史的，符合 X 染色體連鎖隱性遺傳規(guī)律。
- 實驗室檢查：
- 凝血酶原時間（PT）正常、激活的部分凝血活酶時間（APTT）延長，輕型血友病患者 APTT 僅輕度延長或正常。
- 血友病 A 患者 FⅧ∶C 減低或缺乏，VWF∶Ag 正常。血友病 B 患者 FⅨ∶C 減低或缺乏。根據(jù)患者凝血因子活性水平可將血友病分為重型（<1IU/dl）、中間型 (1 - 5 IU/dl) 和輕型 (>5 ~40 IU/dl)。
- 血友病患者確診時應進行凝血因子 VIII 或 IX 的抑制物檢測。符合上述條件，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 再生障礙性貧血：
- 符合再生障礙性貧血臨床癥狀、體征，如貧血、出血、感染等。
- 血液及骨髓等相關檢查相應異常改變，如血常規(guī)顯示全血細胞減少，骨髓穿刺檢查顯示骨髓增生減低或重度減低等。符合上述條件，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 免疫性血小板減少癥：
- 符合免疫性血小板減少癥臨床表現(xiàn)，如皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等。
- 血液及骨髓等相關檢查相應異常改變，如血常規(guī)顯示血小板計數(shù)減少，骨髓檢查顯示巨核細胞數(shù)量正?；蛟龆?，但產板型巨核細胞減少等。符合上述條件，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 原發(fā)性血小板增多癥：
- 符合原發(fā)性血小板增多癥臨床表現(xiàn)，如血栓形成或出血癥狀，部分患者可能無癥狀。
- 血液及骨髓等相關檢查相應異常改變，如血常規(guī)顯示血小板計數(shù)持續(xù)明顯升高，骨髓檢查顯示巨核細胞增生等。符合上述條件，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 真性紅細胞增多癥：
- 符合真性紅細胞增多癥臨床表現(xiàn)，如皮膚黏膜呈絳紅色、頭暈、乏力等。
- 血液及骨髓等相關檢查相應異常改變，如血常規(guī)顯示紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度明顯升高，骨髓檢查顯示三系細胞增生等。符合上述條件，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 原發(fā)性骨髓纖維化：
- 符合原發(fā)性骨髓纖維化臨床表現(xiàn)，如貧血、脾腫大、乏力等。
- 血液及骨髓等相關檢查相應異常改變，如血常規(guī)顯示貧血、白細胞和血小板計數(shù)可升高或降低，骨髓穿刺 “干抽”，骨髓活檢顯示骨髓纖維組織增生等。符合上述條件，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 高血壓病伴并發(fā)癥：經(jīng)醫(yī)療機構確診為高血壓病，同時伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一。例如：
- 心臟并發(fā)癥：如高血壓性心臟病，表現(xiàn)為心臟擴大、心功能不全等，通過心臟超聲等檢查確診。
- 腦并發(fā)癥：如腦出血、腦梗死、高血壓腦病等，通過頭顱 CT、磁共振等檢查確診。
- 腎并發(fā)癥：如腎功能不全、蛋白尿等，通過腎功能檢查、尿常規(guī)檢查確診。
- 眼并發(fā)癥：如眼底病變，通過眼底檢查確診。
- 冠心病：經(jīng)醫(yī)療機構確診為冠心病，有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作或心肌梗死病史，并符合以下條件之一：
- 冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄程度達到一定標準。
- 冠狀動脈 CT 提示冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄。
- 心肌損傷標志物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等升高，提示心肌梗死。
- 超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁運動異常等。
- 心臟負荷試驗陽性，如平板運動試驗等。
- 動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)心肌缺血改變。
- 肺源性心臟病：
- 有慢阻肺或慢性支氣管炎、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史。
- 符合臨床癥狀和體征，如呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢水腫等。
- 輔助檢查：心電圖提示肺性 P 波、右心室肥大等；X 線胸片顯示肺動脈段突出、右心室增大等；超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大肥厚的征象。符合上述條件，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 慢性心力衰竭：
- 有導致心力衰竭的病史，如冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等，符合心力衰竭的臨床癥狀和體征，如呼吸困難、乏力、水腫等。
- 心功能 NYHA 分級 Ⅱ 級以上（含 Ⅱ 級，患者體力活動受輕度及輕度以上的限制）。
- 影像學檢查異常，如超聲心動圖顯示左心室射血分數(shù)降低等。符合上述條件，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 慢性腎臟病：
- 慢性腎臟損傷病程超過三個月，相應的臨床檢查報告包括血、尿影像學或病理學檢查異常，如尿常規(guī)顯示蛋白尿、血尿，腎功能檢查顯示血肌酐升高，腎臟超聲顯示腎臟結構異常等。
- GFR≤60ml / 分且病程超過三個月；經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構診斷并符合上述條件之一者。
- 腎病綜合征：經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診為腎病綜合征，診斷標準為大量蛋白尿（24 小時尿蛋白定量≥3.5g）、低蛋白血癥（血漿白蛋白≤30g/L），常伴有水腫和高脂血癥。
- 重癥肌無力：
- 必要條件：具有典型重癥肌無力臨床特征（波動性肌無力），經(jīng)二級及以上醫(yī)院臨床確診為重癥肌無力。
- 參考條件：
- 新斯的明（或騰喜龍）試驗：陽性。
- 電生理學檢查：RNS 衰減 10%。
- 免疫學檢測：AchR - Ab 或其他相關性抗體 MuSK - Ab、RyR - Ab、Titin - Ab、LRP4 - Ab 滴度升高。準入標準：必要條件一條﹢參考條件一條。
- 腦出血（恢復期、后遺癥期）：
- 有高血壓、腦出血病史且需要長期治療的。
- 腦 CT 或磁共振提示腦出血。
- 有二級及以上醫(yī)療機構出具的住院病歷。
- 腦梗死（恢復期、后遺癥期）：
- 臨床出現(xiàn)相應的腦部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，二級及以上醫(yī)療機構診斷為腦梗死（腦栓塞），住院治療后仍遺有神經(jīng)癥狀及體征需繼續(xù)治療的。
- 影像學檢查提示腦梗死（腦栓塞）灶或顱內、顱外血管中重度狹窄。
- 帕金森病及帕金森綜合征：出現(xiàn)運動遲緩、靜止性震顫、肌強直、姿勢平衡障礙等臨床表現(xiàn)，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構神經(jīng)?？拼_診為帕金森病及帕金森綜合癥。
- 癲癇：
- 符合癲癇的臨床表現(xiàn)并有明確的診斷，如突然發(fā)作的意識喪失、肢體抽搐、口吐白沫等。
- 腦電圖檢查符合癲癇診斷標準（陰性結果不能排除癲癇診斷）。
- 有二級及以上醫(yī)療機構出具的治療病歷資料。
- 運動神經(jīng)元病：
- 出現(xiàn)肌無力、肌萎縮或球麻痹等臨床癥狀，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診為運動神經(jīng)元病。
- 肌電圖檢查提示至少二個節(jié)段損害。 注：此病名包括肌萎縮性側索硬化、進行性延髓麻痹、進行性脊肌萎縮癥及原發(fā)性側索硬化等。
- 肝豆狀核變性：
- 有錐體外系、智力障礙、精神異常、肝病臨床表現(xiàn)。
- 血清銅藍蛋白 < 200mg/L 。
- 伴有頭部 CT、MRI、肝功能等異?；?K - F 環(huán)陽性。經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構診斷。
- 阿爾茨海默病：
- 符合阿爾茨海默病的診斷標準，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 排除其他疾病所致的認知功能障礙。
- 慢性阻塞性肺疾病：
- 出現(xiàn)相關臨床表現(xiàn)，如慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難等，經(jīng)二級醫(yī)院臨床確診為慢性阻塞性肺病。
- 肺功能檢查：吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC <70%，F(xiàn)EV1 占預計值的百分比 < 80%。
- 胸部 X 線或 CT 檢查：肺氣腫等影像表現(xiàn)。經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構診斷并符合上述條件。
- 肺間質纖維化：
- 出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難等臨床表現(xiàn)，經(jīng)住院確診為肺間質纖維化。
- 胸部 HRCT 檢查：雙肺網(wǎng)狀改變，后期出現(xiàn)蜂窩肺，偶可伴毛玻璃影。
- 肺功能檢查：肺容量降低、彌散功能障礙（Dlco% 下降、Dlco/VA 下降）。準入標準：必要條件一條﹢參考條件一條。經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構診斷并符合上述條件。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：符合國際系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。例如滿足頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關節(jié)炎、漿膜炎、腎臟病變、神經(jīng)病變、血液學疾病、免疫學異常、抗核抗體陽性等多項標準中的一定數(shù)量。
- 類風濕性關節(jié)炎：符合類風濕性關節(jié)炎分類標準，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。如滿足關節(jié)癥狀（多關節(jié)受累、小關節(jié)受累、對稱性關節(jié)炎等）、血清學指標（類風濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性等）、影像學改變（關節(jié)侵蝕、骨質破壞等）等多項標準。
- 多發(fā)性肌炎（皮肌炎）：臨床出現(xiàn)慢性進展的對稱性近端肌無力、肌肉疼痛、特征性皮疹（如向陽疹、Gottron 疹等）等癥狀，符合相應檢驗檢查結果，如血清肌酶升高、肌電圖呈肌源性損害、肌肉活檢有炎性改變等，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 系統(tǒng)性血管炎：系統(tǒng)性血管炎（大動脈炎、巨細胞動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、川崎病、顯微鏡下多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎、肉芽腫性多血管炎、白塞病、IgA 血管炎）。符合系統(tǒng)性血管炎分類標準，且合并皮膚之外的器官受累，如腎臟受累出現(xiàn)蛋白尿、腎功能異常，肺部受累出現(xiàn)咯血、肺部陰影等，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 脊柱關節(jié)炎（強直性脊柱炎）：符合脊柱關節(jié)炎（強直性脊柱炎）分類標準，如滿足下腰背痛持續(xù)至少 3 個月、活動后改善、休息無緩解，腰椎矢狀面和冠狀面活動受限，胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人，骶髂關節(jié)炎影像學改變等條件，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病）：符合系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。┑脑\斷標準，如出現(xiàn)皮膚增厚變硬，從手指開始逐漸累及四肢、面部及軀干，伴有雷諾現(xiàn)象（遇冷或情緒激動時手指或腳趾皮膚蒼白、發(fā)紫，隨后變紅），內臟器官受累（如食管蠕動功能障礙、肺間質纖維化、心臟病變等），經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 干燥綜合征：符合干燥綜合征分類標準，如口干、眼干等癥狀，伴有血清學異常（如抗 SSA 抗體、抗 SSB 抗體陽性，類風濕因子陽性等），唇腺活檢顯示淋巴細胞浸潤，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 糖尿病：經(jīng)醫(yī)療機構確診為糖尿病，同時伴有以下至少一種并發(fā)癥：
- 糖尿病腎?。撼霈F(xiàn)蛋白尿、腎功能異常等，通過尿常規(guī)、腎功能檢查等確診。
- 糖尿病視網(wǎng)膜病變：出現(xiàn)視力下降、眼底病變等，通過眼底檢查確診。
- 糖尿病神經(jīng)病變：出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺異常等，通過神經(jīng)電生理檢查等確診。
- 糖尿病足：出現(xiàn)足部潰瘍、感染、壞疽等，通過臨床檢查確診。
- 股骨頭壞死：有髖部疼痛、活動受限等臨床表現(xiàn)，經(jīng)影像學（如 X 線、CT、磁共振等）檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，且有二級及以上醫(yī)療機構出具的診斷證明及相關病歷資料。
- 生長激素缺乏癥：兒童或青少年生長緩慢，身高低于同年齡、同性別正常人群兩個標準差以上，經(jīng)生長激素激發(fā)試驗等檢查證實生長激素缺乏，有二級及以上醫(yī)療機構確診的病歷資料。
- 腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復治療：需提供相關殘疾診斷證明，如腦癱需有專業(yè)醫(yī)療機構出具的腦癱診斷報告，視力、聽力、言語、智力、肢體殘疾需有相應的殘疾鑒定證書，孤獨癥兒童需有專業(yè)機構的診斷評估報告。證明兒童符合殘疾或孤獨癥診斷，且需要進行康復治療。
- 肺結核、肺外其他部位結核：
- 肺結核：有咳嗽、咳痰、咯血、低熱、盜汗等癥狀，痰涂片或痰培養(yǎng)找到結核分枝桿菌，或胸部影像學檢查（如 X 線、CT）顯示肺結核特征性病變，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 肺外其他部位結核：如腸結核、骨結核、腎結核等，有相應部位的癥狀，如腸結核有腹痛、腹瀉、便秘等，骨結核有局部疼痛、腫脹、功能障礙等，腎結核有尿頻、尿急、尿痛、血尿等，結合實驗室檢查（如結核菌素試驗、結核菌核酸檢測等）及影像學檢查（如腹部超聲、骨關節(jié) X 線等）確診，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 耐多藥結核、廣泛耐藥結核：經(jīng)細菌學檢測證實為耐多藥結核（至少同時對異煙肼和利福平耐藥）或廣泛耐藥結核（除耐多藥結核外，還對氟喹諾酮類藥物及至少一種二線抗結核注射藥物耐藥），有相關的藥敏試驗報告及二級及以上醫(yī)療機構的診斷證明。
- 慢性乙型病毒性肝炎：HBsAg 陽性持續(xù) 6 個月以上，有肝功能異常（如轉氨酶升高），或肝臟組織學檢查有炎癥壞死等病變，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 慢性丙型病毒性肝炎：抗 - HCV 陽性，HCV RNA 陽性，有肝功能異常或肝臟組織學檢查有病變，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 肝硬化：有慢性肝病病史，出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，如乏力、食欲減退、黃疸、腹水、脾腫大、食管胃底靜脈曲張等，結合肝功能檢查、腹部超聲、CT 等影像學檢查確診，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 進行性肌營養(yǎng)不良：有進行性加重的肌肉無力、萎縮等臨床表現(xiàn)，如走路困難、上樓費力、蹲起困難等，血清肌酶升高，肌電圖呈肌源性損害，肌肉活檢有特征性病理改變，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構確診。
- 人類免疫缺陷（HIV）病：經(jīng)艾滋病抗體檢測、確證試驗等檢查確診為 HIV 感染，有相關的檢查報告及二級及以上醫(yī)療機構的診斷證明。
- 多發(fā)性硬化：符合多發(fā)性硬化
