2025 年，山西大同居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在特定病種及相應(yīng)條件下可辦理門診特殊病種，職工醫(yī)保門診特殊疾病和慢性病病種范圍與居民醫(yī)保一致。
在山西大同，若患有符合規(guī)定的疾病，就有機(jī)會(huì)辦理門診特殊病種。門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病，共涵蓋 46 種病種。參保人員患有這些規(guī)定病種，并符合對(duì)應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)即可申請(qǐng)。不同就醫(yī)情況，如省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)，對(duì)辦理病種范圍和備案有不同要求。
一、病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行全省統(tǒng)一的 46 種門診慢特病病種范圍和準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：
（一）門診特殊疾病
- 惡性腫瘤門診治療：各種惡性腫瘤（血液系統(tǒng)包括急性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、多毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合癥等），診斷明確。
- 器官移植抗排異治療：有器官移植的病史，且有本專業(yè)醫(yī)師開具的使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑的診斷建議書。
- 血友病：確診為血友病，具備實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)（除外獲得性血友病、血管性血友病和中毒等原因引起的凝血因子缺乏出血），如簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（STGT）、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）/ 血漿凝血因子（VI）活性測(cè)定、血漿凝血因子（ix）活性測(cè)定、凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）等檢查異常。
- 尿毒癥透析：有急、慢性腎功能不全的基礎(chǔ)疾病診斷，按照國(guó)際透析指南要求，腎小球?yàn)V過率（GFR）用 MDRD 公式計(jì)算小于 15ml / 分時(shí)、血肌酐 > 707 μmol/L，達(dá)到透析指征。
- 結(jié)核病：尚未接受抗結(jié)核治療或治療未滿療程的 I - V 型結(jié)核??；痰涂片（或其他病理標(biāo)本）鏡檢或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；胸征病變較前增大、增多、新出現(xiàn)空洞或空洞較前增大；病變較前吸收好轉(zhuǎn)、空洞閉合或縮小、痰菌陰轉(zhuǎn)，但抗結(jié)核治療未滿療程。
- 重性精神疾病：包括精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯，既往有相關(guān)病史。
- 再生障礙性貧血（慢性）：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù) < 0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；骨髓多部位增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗摚ü撬杌顧z可見造血組織均勻減少），并排除引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。
- 原發(fā)性骨髓纖維化：臨床以巨脾為主要特征；骨髓活檢可見巨核細(xì)胞增生及異型性表現(xiàn)，通常伴隨網(wǎng)硬蛋白和（或）膠原纖維化；Ph 染色體陰性，不符合 PV、CML、MDS 或其他髓系腫瘤表現(xiàn)；存在 JAK2/V617F 或其他克隆性標(biāo)記如 MPL、W515K/L；或不存在克隆性標(biāo)記，也不存在繼發(fā)性骨髓纖維化的疾??；外周血現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞；血清乳酸脫氫酶（LDH）水平增高；貧血；脾大。滿足以上部分條件并需要臨床治療的。
- 真性紅細(xì)胞增多癥：紅細(xì)胞容量大于正常預(yù)期值的 25% 以上，或男性 HCT>0.60、女性 HCT>0.56；可觸及或 B 超提示脾大；造血細(xì)胞存在 JAK2 /V617F 突變或其他細(xì)胞遺傳學(xué)異常（BCR/ABL 除外）；無(wú)引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的病因。滿足以上條件并需要臨床治療的。
- 原發(fā)性血小板增多癥：臨床癥狀表現(xiàn)為出血或血栓形成；血小板持續(xù)大于 450×10? /L ；骨髓以成熟的巨核細(xì)胞增生為主；除外骨髓增生異常綜合征（MDS）及其他骨髓性疾病（PV、PMF、CML 等）；JAK2/V617F 基因或其他克隆表達(dá)，除外繼發(fā)性血小板增多癥。滿足以上條件并需要臨床治療的。
- 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性） ：暫未明確具體細(xì)化認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（可參考醫(yī)學(xué)臨床診斷一般標(biāo)準(zhǔn)，如多次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少，骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆喟槌墒煺系K等）。
（二）門診慢性病
- 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）：
- 糖尿病合并心肌病或冠心病：確診糖尿病，合并胸部 X 線顯示心臟明顯擴(kuò)大；超聲心動(dòng)圖提示心室肥厚或心臟擴(kuò)大伴有左心功能異常；心電圖有嚴(yán)重心律失常；心功能衰竭；除有冠心病臨床癥狀外，必須有冠心病電生理變化或冠脈造影依據(jù)等心臟情況之一者。
- 糖尿病腎病：確診糖尿病，合并臨床糖尿病腎病 IV 期及以上者或腎病 III 期并發(fā)高血壓 ΠI 級(jí)高危組及以上危險(xiǎn)組（其他引起蛋白尿的原因除外）。
- 糖尿病視網(wǎng)膜病變：確診糖尿病，眼底熒光造影符合增殖期視網(wǎng)膜病變（IV 期）。
- 糖尿病肢端壞疽：糖尿病足，肢端皮膚開放性病灶侵犯深部肌肉組織，伴蜂窩組織炎，皮膚灶性壞死；有嚴(yán)重下肢動(dòng)脈血管狹窄，并伴下肢漬瘍。
- 甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥：符合相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，如甲狀腺功能檢查指標(biāo)異常（甲狀腺激素水平、促甲狀腺激素水平等），結(jié)合臨床癥狀（甲減的畏寒、乏力、嗜睡等；甲亢的多汗、心慌、手抖等）。
- 腎病綜合征（原發(fā)性）：需滿足大量蛋白尿（尿蛋白定量 > 3.5g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白 < 30g/L）、水腫、高脂血癥等典型癥狀及相關(guān)檢查指標(biāo)。
- 慢性腎功能不全（慢性腎疾病 3 - 5 期）：依據(jù)腎功能檢查，如腎小球?yàn)V過率（GFR）等指標(biāo)處于慢性腎疾病 3 - 5 期范圍，同時(shí)結(jié)合臨床癥狀及其他相關(guān)檢查。
- 肝硬化（失代償期）：有明確的肝硬化病史，出現(xiàn)肝功能減退（如黃疸、腹水、肝性腦病等）和門靜脈高壓（如食管胃底靜脈曲張、脾大等）的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查依據(jù)。
- 炎癥性腸病：包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，根據(jù)臨床癥狀（腹痛、腹瀉、黏液膿血便等）、內(nèi)鏡檢查（腸道黏膜病變特征）、病理活檢等綜合判斷。
- 脈管炎：有肢體缺血癥狀（疼痛、麻木、發(fā)涼等），結(jié)合血管超聲、血管造影等檢查顯示血管狹窄、閉塞等病變。
- 股骨頭壞死：有髖部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，通過 X 線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查顯示股骨頭形態(tài)改變、骨質(zhì)破壞等。
- 慢性骨髓炎（化膿性）：有急性骨髓炎病史，或局部有竇道形成、反復(fù)流膿，結(jié)合影像學(xué)檢查（如 X 線顯示骨質(zhì)破壞、死骨形成等）。
- 慢性阻塞性肺疾病：有長(zhǎng)期吸煙等高危因素，存在慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，肺功能檢查提示氣流受限且不完全可逆（吸入支氣管舒張劑后 FEV?/FVC<70%）。
- 支氣管哮喘：反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；晝夜 PEF 變異率≥20%。
- 肺源性心臟病：有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺部疾患和肺血管病史的病歷；有右心功能不全的臨床表現(xiàn)；有肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的輔助檢查診斷依據(jù)。
- 高血壓 3 級(jí)（極高危）：收縮壓≥180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg，且伴有慢性心力衰竭≥2 級(jí)；冠心?。ň哂信R床癥狀和電生理變化或冠脈造影依據(jù)）；出血性腦卒中（出現(xiàn)后遺癥）；缺血性腦卒中（腔隙性腦梗死必須伴有臨床癥狀和體征）；慢性腎功能不全（至少有兩次血 BUN + Cr 和尿蛋白異常）；合并糖尿病等情況之一者。
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：有胸痛、胸悶等典型癥狀，結(jié)合心電圖（ST - T 改變、心肌缺血表現(xiàn)等）、心臟超聲（心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常等）、冠狀動(dòng)脈造影（冠狀動(dòng)脈狹窄程度）等檢查。
- 心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）：通過心臟聽診可聞及相應(yīng)瓣膜區(qū)的雜音，結(jié)合心臟超聲檢查明確瓣膜病變的類型（如狹窄、關(guān)閉不全等）及程度。
- 慢性心力衰竭：有基礎(chǔ)心臟病史，出現(xiàn)呼吸困難（勞力性呼吸困難、端坐呼吸等）、乏力、水腫等癥狀，結(jié)合心臟超聲（左心室射血分?jǐn)?shù)降低等）、利鈉肽水平升高等檢查。
- 病毒性肝炎（慢性）：病程超過半年，癥狀、體征較明顯；乙、丙、丁型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性；ALT≥正常值上限的 3 倍；血清膽紅素≥正常值上限的 2 倍 ；血漿白蛋白 < 35g/L ；A/G<1.4 ；凝血酶原活動(dòng)度 < 71% ；肝堿酯酶 < 5400U/L ；肝臟活組織檢查病理學(xué)符合肝硬化表現(xiàn)者；影像學(xué)檢查顯示肝硬化或門靜脈高壓征象；內(nèi)鏡檢查顯示食管胃底靜脈曲張；肝臟硬度值測(cè)定符合肝硬化；肝活檢有中（重）度慢性肝炎的病理改變。滿足上述部分條件。
- 重癥肌無(wú)力：有部分或全身骨骼肌肉無(wú)力和極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕等臨床表現(xiàn)，結(jié)合新斯的明試驗(yàn)、肌電圖檢查（低頻重復(fù)電刺激波幅遞減）等。
- 阿爾茨海默病：根據(jù)認(rèn)知功能下降病史、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試（如簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表等評(píng)分異常）、影像學(xué)檢查（腦萎縮等）等綜合診斷。
- 癲癇：有反復(fù)癲癇發(fā)作病史，發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)（如強(qiáng)直 - 陣攣發(fā)作、失神發(fā)作等典型癥狀），結(jié)合腦電圖檢查（癇樣放電等）。
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>：有肝臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（震顫、肌張力障礙等）、角膜 K - F 環(huán)等典型表現(xiàn)，結(jié)合血清銅藍(lán)蛋白降低、24 小時(shí)尿銅升高、基因檢測(cè)等。
- 腦血管病后遺癥：腦血管病急性期半年后，腦血管病致神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分達(dá) 16 分以上。
- 帕金森病：具有運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀，結(jié)合嗅覺減退、便秘、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，以及相關(guān)量表評(píng)分等。
- 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病：如多發(fā)性硬化，根據(jù)臨床癥狀（視力下降、肢體無(wú)力、感覺異常等）、磁共振成像（MRI）顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多發(fā)脫髓鞘病灶等。
- 干燥綜合征 (舍格倫)：有口干、眼干等癥狀，結(jié)合自身抗體（如抗 SSA、抗 SSB 抗體陽(yáng)性）、唇腺活檢（淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）等。
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，常累及雙手小關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性，結(jié)合類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性、X 線或 MRI 顯示關(guān)節(jié)侵蝕等。
- 強(qiáng)直性脊柱炎：下腰背痛、晨僵，活動(dòng)后緩解，晚期脊柱畸形，結(jié)合 HLA - B27 陽(yáng)性、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查（X 線、CT、MRI 顯示骶髂關(guān)節(jié)炎改變）等。
- 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限，X 線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生等。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，符合 1997 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)，如頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎臟病變、神經(jīng)病變、血液學(xué)疾病、免疫學(xué)異常、抗核抗體異常等 11 項(xiàng)中符合 4 項(xiàng)以上者，在除外感染，腫瘤和其他結(jié)締組織病后可診斷，同時(shí)具備腎臟病變可診斷為狼瘡性腎炎。
- 系統(tǒng)性硬化癥：有皮膚增厚、變硬，雷諾現(xiàn)象，內(nèi)臟受累（如肺間質(zhì)纖維化、食管功能障礙等），結(jié)合自身抗體（如抗 Scl - 70 抗體等）等。
- 白癜風(fēng)：皮膚出現(xiàn)色素脫失斑，邊界清楚，伍德燈檢查可見亮白色熒光。
- 銀屑病：皮膚出現(xiàn)紅斑、鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血等典型表現(xiàn)，可累及頭皮、四肢伸側(cè)等部位。
- 氟骨病：有長(zhǎng)期高氟地區(qū)生活史，出現(xiàn)腰腿疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨骼變形等癥狀，結(jié)合 X 線檢查（骨質(zhì)硬化、骨周軟組織鈣化等）。
- 大骨節(jié)病：有流行區(qū)居住史，關(guān)節(jié)疼痛、增粗、變形，活動(dòng)受限，X 線顯示關(guān)節(jié)軟骨、骺板、干骺端等部位病變。
- 克山病：有流行區(qū)居住史，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心功能不全、心律失常等癥狀，結(jié)合心電圖、心臟超聲等檢查。
二、就醫(yī)情況與辦理規(guī)定
（一）省內(nèi)就醫(yī)
自 2025 年 1 月 1 日起，城鄉(xiāng)居民省內(nèi)就醫(yī)無(wú)需異地備案，可以辦理山西省統(tǒng)一的 46 種門診慢特病，開通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，門診慢特病、“雙通道” 藥品可直接結(jié)算。
（二）跨省異地就醫(yī)
- 2025 年 12 月 31 日前，異地定居患者可以辦理山西省統(tǒng)一的 46 種門診慢特病，非異地定居患者只能辦理惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病 5 個(gè)病種的門診慢特病，使用 “雙通道” 藥品無(wú)需辦理異地長(zhǎng)期居住備案。
- 自 2026 年 1 月 1 日起，城鄉(xiāng)居民必需按照規(guī)定辦理異地長(zhǎng)期居住備案，才可享受我市門診慢特病、“雙通道” 藥品醫(yī)療保障待遇 。
2025 年山西大同辦理門診特殊病種，需先確認(rèn)所患疾病是否在 46 種規(guī)定病種范圍內(nèi)，再依據(jù)自身是省內(nèi)就醫(yī)還是跨省異地就醫(yī)（以及是否異地定居）的情況，按照相應(yīng)流程申請(qǐng)辦理?；颊邞?yīng)留意不同就醫(yī)情形下的辦理要求變化，以順利享受醫(yī)保待遇 。
