可報銷，3歲前每年最多6個月，3歲后3個月
廣東湛江兒童在定點醫(yī)療機構接受康復科治療，符合醫(yī)保目錄的腦癱肢體訓練、運動療法等項目可納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保報銷范圍，具體政策受年齡、治療項目及醫(yī)療機構等級影響。
一、報銷范圍與限制
適用疾病與年齡
- 器質性疾病：腦癱、骨折術后、腦卒中后遺癥等明確診斷的疾病。
- 年齡限制：
- 3周歲以下：每年醫(yī)保基金支付康復治療不超過6個月。
- 3周歲以上：每年支付不超過3個月。
醫(yī)保目錄內項目
項目類型 具體項目 支付限制 物理治療 運動療法、腦癱肢體訓練、針灸、推拿 限二級以上醫(yī)院，1個疾病周期≤1年 功能評定 日常生活能力評定、手功能評定 住院期間≤3次，間隔≥14天 器械治療 微波治療、電磁療、經顱磁刺激（TMS） 2025年新增項目
二、報銷比例與標準
住院報銷
- 起付標準：三級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院400元，一級醫(yī)院200元。
- 支付比例：
- 一級醫(yī)院：超起付線部分報銷90%。
- 二級醫(yī)院：1萬元以內報85%，超1萬元部分報90%。
- 三級醫(yī)院：5000元以內報80%，超5000元部分報85%。
床位與耗材
- 床位費：二級以上醫(yī)院≤120元/日，一級醫(yī)院≤90元/日。
- 一次性耗材：按醫(yī)保目錄單價70%報銷。
三、報銷流程與材料
必要條件
- 定點機構：需在湛江南粵康復醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院等醫(yī)保定點單位治療。
- 醫(yī)療憑證：發(fā)票、出院小結、費用清單、社保卡、身份證。
辦理步驟
- 出院后攜材料至醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請。
- 非定點機構需通過手工報銷，周期約1-3個月。
四、特別注意事項
門診康復限制
除腦卒中等57種門特病種外，普通門診康復2025年僅限住院費用報銷。
自費情形
- 超時治療：超出年齡或疾病周期限制部分自費。
- 非目錄項目：關節(jié)松動術等傳統(tǒng)康復項目2025年起移出醫(yī)保。
在廣東湛江，兒童康復醫(yī)保報銷需嚴格滿足定點機構、目錄項目及年齡條件，住院報銷比例顯著高于門診。家長需重點關注治療周期限制與年度支付上限，必要時通過商業(yè)保險補充覆蓋自費部分。政策動態(tài)調整頻繁，建議通過國家醫(yī)保服務平臺APP或當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)核實最新目錄。
