2025年1月1日起，云南楚雄門診特病異地就醫(yī)必須先備案后結(jié)算，未備案無法直接報銷。

2025年云南楚雄門診特病異地定點機構(gòu)備案，是指楚雄州基本醫(yī)療保險參保人員在參保地以外醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊病就醫(yī)行為時，按規(guī)定辦理備案登記，以實現(xiàn)醫(yī)療費用直接結(jié)算或手工報銷的制度。該政策覆蓋所有門診特病病種及參保人群，旨在規(guī)范異地就醫(yī)管理，減輕患者墊資壓力，提升醫(yī)保服務(wù)便捷性。

一、備案對象與適用范圍

1. 備案對象
   楚雄州城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在參保地以外（含省內(nèi)跨州市、跨?。┚歪t(yī)，需辦理門診特病異地定點機構(gòu)備案。備案類型分為長期異地就醫(yī)人員（如異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作人員）和臨時外出就醫(yī)人員（如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、臨時外出等）。

2. 適用病種
   門診特殊病共15種（類），包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森病、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、重性精神病、兒童生長發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核。慢性病25種（類），如高血壓、糖尿病等，但異地備案主要針對特殊病。

3. 適用機構(gòu)
   備案后，可在就醫(yī)地開通全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。異地定點零售藥店費用原則上不納入報銷。

二、備案材料與辦理流程

1. 備案材料

   • 社會保障卡（或電子社?？?、醫(yī)保電子憑證、身份證）
   • 疾病診斷證明書（由就醫(yī)地二級及以上公立或經(jīng)評估合格的民營定點醫(yī)療機構(gòu)主治及以上職稱醫(yī)師出具）
   • 長期駐省外人員需提供就醫(yī)地有資質(zhì)醫(yī)院診斷證明，無需填寫申請表。

2. 辦理流程
   （1）線上備案
   通過“云南醫(yī)?！毙〕绦?、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、云南醫(yī)保網(wǎng)廳、一部手機辦事通、云南省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道，按提示填寫信息、上傳電子承諾書、簽名提交，實時查看備案結(jié)果。
   （2）線下備案

   • 州內(nèi)及州外省內(nèi)：在就醫(yī)的二級及以上（慢?。?、三級（特?。┒c醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）即時辦理，即時享受待遇。
   • 長期駐省外：回楚雄州任一醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理，即時辦結(jié)。
     （3）特殊情況
     急診搶救、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院視同已備案，可補辦；未備案需全額墊付，次年6月30日前憑發(fā)票、處方等回參保地報銷。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理

1. 報銷比例與限額

   • 城鎮(zhèn)職工：門診特病起付線300元（分3次計收），報銷比例在職90%、退休95%，單一病種年度限額2000元，每增加一病種+1000元，最高5000元。
   • 城鄉(xiāng)居民：特殊病起付線1200元（分4次計收），報銷比例70%，年度限額與住院合并累計；慢性病無起付線，基層醫(yī)療機構(gòu)報銷60%，按病種限額支付。
   • 重性精神病、慢性腎功能衰竭無起付線，報銷90%。
   • 異地備案后報銷比例與參保地一致，未備案只能手工報銷且比例可能降低。

2. 就醫(yī)管理

   • 備案后持社?？熬驮\卡/證在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，超范圍用藥、超量處方費用不予報銷。
   • 單次處方用藥量：特殊病≤60天（重性精神病、器官移植≤90天），慢性病≤90天。
   • 住院期間不得同時享受門診特病待遇。

門診特病異地定點機構(gòu)備案是楚雄州醫(yī)保便民惠民的重要舉措，通過線上線下多渠道辦理、簡化材料、即時辦結(jié)，極大方便了長期駐外和臨時外出就醫(yī)患者，確保特病待遇無縫銜接，切實減輕了群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。