身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡原件及復(fù)印件、近期一寸免冠彩色照片、《廈門市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書及相關(guān)病歷材料、相關(guān)檢查檢驗報告單
在2025年，福建省廈門市辦理門診特殊病種（簡稱“門特”）待遇認定，需向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療機構(gòu)提交一系列材料，以證明參保人所患疾病符合政策規(guī)定的門特病種范圍，并具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)。這些材料是醫(yī)保部門審核參保人是否具備享受門特待遇資格的關(guān)鍵憑證，準備齊全、真實有效的材料有助于提高申請效率，確保符合條件的患者及時獲得醫(yī)保報銷待遇。
一、門特政策背景與適用人群
門診特殊病種是指病情相對穩(wěn)定、需要長期在門診治療、醫(yī)療費用較高的慢性病或重大疾病。為減輕此類患者的醫(yī)療負擔，廈門市將部分病種納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，允許患者在門診發(fā)生的特定醫(yī)療費用按一定比例報銷。2025年，廈門醫(yī)保政策持續(xù)優(yōu)化，進一步擴大了門特病種覆蓋范圍，提升了待遇水平，惠及更多參保群眾。
適用人群范圍
凡參加廈門市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，經(jīng)本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診患有納入門特管理的病種，均可按規(guī)定申請門特待遇。異地安置人員或在外地突發(fā)疾病者，可憑異地二級以上醫(yī)療機構(gòu)的有效診斷資料申請。常見門特病種類型
廈門市2025年納入門特管理的病種包括但不限于：高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、精神類疾病（如精神分裂癥、抑郁癥等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。具體病種目錄以廈門市醫(yī)保局最新公布為準。門特待遇優(yōu)勢
與普通門診相比，門特待遇可享受更高的報銷比例和年度支付限額。部分病種不設(shè)起付線，或起付線大幅降低，有效減輕患者長期用藥和檢查的經(jīng)濟壓力。
二、辦理流程與核心材料清單
辦理門特需遵循“申請—審核—認定—結(jié)算”的基本流程。其中，申請材料的完整性與合規(guī)性是決定審核通過與否的關(guān)鍵。
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 | 用途說明 |
|---|---|---|
| 身份與參保憑證 | 身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡原件及復(fù)印件 | 用于核實申請人身份及醫(yī)保參保狀態(tài) |
| 照片與申請表 | 近期一寸免冠彩色照片、《廈門市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》 | 用于建立門特檔案，申請表需由接診醫(yī)生填寫并簽字 |
| 醫(yī)學(xué)診斷證明 | 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書、出院記錄或門診病歷 | 證明所患疾病屬于門特病種范圍 |
| 檢查檢驗報告 | 與申請病種相關(guān)的檢查、化驗、病理、影像等報告單 | 提供客觀醫(yī)學(xué)證據(jù)，支持診斷結(jié)論 |
身份與參保材料準備
所有申請人必須提供有效的身份證和社會保障卡，確保醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)信息一致。未成年人可提供戶口本及監(jiān)護人身份證件。醫(yī)學(xué)資料的規(guī)范性要求
疾病診斷證明書必須由具有資質(zhì)的醫(yī)師出具，并加蓋醫(yī)院公章或疾病診斷專用章。病歷材料應(yīng)完整連續(xù)，能夠反映疾病的診療過程。影像報告需清晰可辨，實驗室檢查結(jié)果應(yīng)在有效期內(nèi)。申請表填寫要點
《廈門市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》需由接診的專科主治及以上醫(yī)師填寫，準確勾選申請病種，詳細描述病情及治療方案，并簽署醫(yī)生姓名與日期。
三、不同申請途徑與注意事項
隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)的推進，2025年廈門市提供多種門特申請渠道，方便群眾辦事。
定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理
多數(shù)三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院已開通門特認定“一站式”服務(wù)。參保人就診時，符合條件的可由醫(yī)生直接發(fā)起申請，醫(yī)保系統(tǒng)在線審核，實現(xiàn)“當場申請、當場認定、當場享受”。醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理
對于無法在醫(yī)院直接辦理的，可攜帶材料至各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口提交申請。工作人員受理后，移交專家審核，一般在10個工作日內(nèi)完成認定并通知結(jié)果。線上申請渠道
通過“閩政通”APP、“廈門醫(yī)療保障”微信公眾號或“廈門市醫(yī)療保障局官網(wǎng)”在線提交電子材料，實現(xiàn)“不見面”辦理。需確保上傳材料清晰、完整、真實。
辦理過程中需注意：材料必須真實有效，偽造或提供虛假材料將被取消門特資格，并可能影響個人醫(yī)保信用記錄；部分病種需定期復(fù)審，如未按時復(fù)審可能導(dǎo)致待遇暫停；門特資格一般在認定后次月生效，有效期根據(jù)病種不同設(shè)定，到期需重新評估。
門特政策是廈門市醫(yī)療保障體系的重要組成部分，為患有慢性病和重大疾病的參保人提供了持續(xù)、穩(wěn)定的門診醫(yī)療費用支持。2025年，隨著醫(yī)保服務(wù)的數(shù)字化與便民化，申請流程更加高效透明。參保人應(yīng)充分了解政策要求，提前準備身份證、社?？?/strong>、診斷證明及檢查報告等必要材料，選擇合適的申請途徑，確保自身合法權(quán)益得到保障，切實減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。
