支持省內(nèi)及跨省直接結(jié)算，按病種編碼與就醫(yī)地政策執(zhí)行支付。
2025年福建三明的門診慢特病患者在符合規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，其相關(guān)治療費用可通過醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)直接結(jié)算，無需個人先行墊付再回參保地報銷。結(jié)算時遵循全國統(tǒng)一的病種編碼，并執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保支付范圍及規(guī)定，同時需滿足三明市設(shè)定的病種范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等要求 。政策旨在提升服務(wù)管理科學(xué)化水平，并探索如日撥付、月結(jié)算等創(chuàng)新方式以提高基金周轉(zhuǎn)效率 。
一、 結(jié)算范圍與基本規(guī)則
病種范圍與認(rèn)定：享受直接結(jié)算待遇的前提是所患疾病屬于三明市規(guī)定的門診慢特病病種范圍，并已完成相應(yīng)的病種待遇認(rèn)定 。認(rèn)定后，相關(guān)診治費用方可按門診慢特病待遇支付 。
結(jié)算地域與政策依據(jù)：費用結(jié)算支持省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算 。結(jié)算時，系統(tǒng)使用全國統(tǒng)一的病種編碼，支付范圍（如藥品、診療項目等）依據(jù)就醫(yī)地的規(guī)定執(zhí)行，而起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等則遵循三明市（參保地）的醫(yī)保政策 。
即時結(jié)算體驗：參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成就診購藥后，符合條件的費用可實現(xiàn)即時結(jié)算，個人只需支付自付部分，例如有患者冠心病就診總費用212.97元，經(jīng)結(jié)算后個人僅需承擔(dān)范圍外費用9.03元，其余203.94元由醫(yī)保支付 。
二、 結(jié)算流程與操作要點
就醫(yī)前準(zhǔn)備：確保已成功辦理目標(biāo)病種的門診慢特病認(rèn)定 。跨省就醫(yī)前，通常需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，以確保能順利享受直接結(jié)算服務(wù) 。
就醫(yī)中操作：在已開通門診慢特病費用直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號、就診、開藥。主動告知醫(yī)院工作人員自身享受門診慢特病待遇及具體病種。
結(jié)算時確認(rèn)：繳費時，系統(tǒng)將自動識別并按門診慢特病政策進(jìn)行結(jié)算?；颊邞?yīng)仔細(xì)核對結(jié)算單據(jù)，確認(rèn)醫(yī)保報銷金額、個人自付金額及費用明細(xì)（如醫(yī)保范圍內(nèi)、范圍外費用）是否準(zhǔn)確，如前述案例所示 。
對比項目 | 省內(nèi)直接結(jié)算 | 跨省直接結(jié)算 |
|---|---|---|
政策執(zhí)行依據(jù) | 支付范圍、起付線、報銷比例等均按三明市政策執(zhí)行。 | 支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行；起付線、報銷比例、封頂線按三明市政策執(zhí)行 。 |
病種編碼 | 使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種編碼 。 | 使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種編碼 。 |
所需手續(xù) | 通常僅需完成病種認(rèn)定。 | 除病種認(rèn)定外，一般還需提前辦理異地就醫(yī)備案 。 |
結(jié)算便捷性 | 就醫(yī)地與參保地政策一致，結(jié)算流程相對更直接。 | 需協(xié)調(diào)兩地政策，但已實現(xiàn)系統(tǒng)對接，支持直接結(jié)算 。 |
2025年福建三明的門診慢特病費用結(jié)算體系已較為成熟，通過推行直接結(jié)算、統(tǒng)一病種編碼、明確政策執(zhí)行規(guī)則等措施，有效減輕了患者墊資壓力和跑腿負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性與效率，患者只需按規(guī)定完成認(rèn)定和備案，在定點機(jī)構(gòu)即可享受便捷的費用結(jié)算服務(wù)。
