90%、75%、65%
2025年海南三亞門特（門診特殊疾病）居民醫(yī)保待遇涵蓋病種目錄、報(bào)銷比例、起付線、年度限額、異地結(jié)算等核心內(nèi)容，城鄉(xiāng)居民參保人員在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例分別為90%、75%、65%，部分病種和人群享受免起付、提高報(bào)銷比例等優(yōu)惠，政策全面保障長(zhǎng)期門診慢特病患者醫(yī)療需求，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。

一、門特基本政策與適用對(duì)象

1. 定義與適用范圍
   門特指臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期或明確周期在門診治療的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。適用于三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，參保人員可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)門特病種治療。

2. 申請(qǐng)與認(rèn)定
   參保人員需填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，附病歷資料、檢查報(bào)告等，向具備認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，認(rèn)定通過后即時(shí)享受待遇。異地居住人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。

二、門特待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則

1. 報(bào)銷比例
   城鄉(xiāng)居民在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例分別為90%、75%、65%，個(gè)人負(fù)擔(dān)分別為10%、25%、35%。簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議并接受管理的，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

   醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)	醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例	個(gè)人負(fù)擔(dān)比例
   一級(jí)及以下	90%	10%
   二級(jí)	75%	25%
   三級(jí)	65%	35%
   簽約家庭醫(yī)生（一級(jí)及以下）	95%	5%

2. 起付標(biāo)準(zhǔn)
   一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線；二級(jí)、三級(jí)起付線分別為100元、200元。泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病、結(jié)核病及特困人員、低保對(duì)象等特殊群體不設(shè)起付線。

3. 年度支付限額
   門特年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額與普通門診、住院合并計(jì)算，計(jì)入年度最高支付限額。一類病種實(shí)行定額支付，二類病種按住院比例支付，不單設(shè)年度限額。

三、門特病種目錄與分類管理

1. 一類病種（定額支付）
   共24種，如高血壓、糖尿病、帕金森病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等，按月定額標(biāo)準(zhǔn)支付，城鄉(xiāng)居民月定額從200元到2000元不等，享受期限分長(zhǎng)期、2年、3個(gè)月等。

   部分常見病種	城鄉(xiāng)居民月定額	享受期限
   高血壓病	400元	長(zhǎng)期
   糖尿病	400元	長(zhǎng)期
   腦血管意外后遺癥	400元	長(zhǎng)期
   肝硬化	600元	長(zhǎng)期
   慢性乙型病毒性肝炎	900元/3個(gè)月	長(zhǎng)期
   黃斑病變	40000元/眼	長(zhǎng)期

2. 二類病種（按住院比例支付）
   共29種，如慢性腎功能衰竭、各種惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等，醫(yī)療費(fèi)用按住院比例支付，不設(shè)單病種年度限額。

   部分常見病種	支付方式	享受期限
   慢性腎功能衰竭	按住院比例支付	長(zhǎng)期
   各種惡性腫瘤	按住院比例支付	長(zhǎng)期
   器官移植術(shù)后	按住院比例支付	長(zhǎng)期
   系統(tǒng)性紅斑狼瘡	按住院比例支付	長(zhǎng)期
   血友病	按住院比例支付	長(zhǎng)期

四、門特用藥與結(jié)算管理

1. 用藥與處方管理
   門特患者使用乙類藥品無(wú)需先行自付，國(guó)家談判藥品需自付10%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為患者開具“長(zhǎng)處方”，一次最多3個(gè)月藥量（惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后為1個(gè)月），支持“延處方”和第三方藥品配送。

2. 異地結(jié)算
   辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在已實(shí)現(xiàn)門特異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)的，可回參保地報(bào)銷。未備案或個(gè)人承諾備案的，報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。全國(guó)跨省直接結(jié)算門特病種已達(dá)10種。

2025年海南三亞門特居民醫(yī)保待遇以病種目錄全面、報(bào)銷比例分級(jí)、起付線合理、用藥管理靈活為特色，切實(shí)保障長(zhǎng)期慢特病患者門診醫(yī)療需求，政策設(shè)計(jì)兼顧公平與可及性，顯著減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)便捷度和群眾獲得感。