2025年廣西欽州市已將特需門診納入醫(yī)保個人賬戶支付范圍
廣西欽州市參保人員可通過醫(yī)保個人賬戶資金支付特需門診費用，覆蓋職工醫(yī)保及居民醫(yī)保參保者，具體報銷比例與支付標準需結合參保類型及醫(yī)療機構等級確定。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
根據(jù)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局2023年發(fā)布的《關于優(yōu)化基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病待遇政策的通知》，欽州市作為試點城市，率先將特需門診納入醫(yī)保個人賬戶支付范疇，旨在緩解參保人醫(yī)療負擔。適用人群
職工醫(yī)保參保人：含在職及退休人員，個人賬戶余額可直接用于支付特需門診費用。
居民醫(yī)保參保人：部分試點醫(yī)療機構開放個人賬戶家庭共濟功能，允許家庭成員間共享賬戶余額。
特需門診定義
指醫(yī)療機構為滿足多樣化需求設立的優(yōu)質醫(yī)療服務項目，涵蓋專家診療、快速檢查、個性化健康管理等，費用高于普通門診但享受醫(yī)保支付便利。
二、支付標準與報銷規(guī)則
支付比例與起付線
|參保類型|醫(yī)療機構等級|起付標準（元/次）|報銷比例|
|----------------|--------------|------------------|----------|
|職工醫(yī)保|三級醫(yī)院|100|70%|
|職工醫(yī)保|二級醫(yī)院|80|75%|
|居民醫(yī)保|三級醫(yī)院|150|50%|
|居民醫(yī)保|二級醫(yī)院|120|55%|年度支付限額
職工醫(yī)保：特需門診年度累計支付限額為5萬元，與普通門診統(tǒng)籌額度獨立計算。
居民醫(yī)保：年度累計支付限額為2萬元，與住院及普通門診待遇合并計算。
個人賬戶使用規(guī)則
賬戶余額不足時，需先行自付差額部分；
跨省異地就醫(yī)需提前備案，支付比例按參保地政策執(zhí)行。
三、操作流程與注意事項
就診流程
參保人需持醫(yī)保卡在定點醫(yī)療機構掛號時主動聲明使用醫(yī)保個人賬戶，系統(tǒng)自動結算符合規(guī)定的費用，無需額外申請報銷。定點機構范圍
截至2025年，欽州市共有12家醫(yī)療機構開通特需門診醫(yī)保支付服務，包括欽州市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院及部分三級民營醫(yī)院。爭議處理
若對費用明細或報銷結果有異議，可憑結算憑證向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請復核，處理周期不超過5個工作日。
該政策通過優(yōu)化醫(yī)保個人賬戶使用效率，提升了參保人對高品質醫(yī)療服務的可及性，同時需注意合理使用賬戶資金以避免過度醫(yī)療消費。未來欽州市計劃進一步擴大特需門診覆蓋病種及醫(yī)療機構范圍，持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系。
