72.07%住院報銷比例、40種門診慢特病保障、三重救助防線
寧夏石嘴山市心肺康復(fù)醫(yī)保報銷涵蓋住院、門診慢特病及醫(yī)療救助三重路徑，具體依賴參保類型、機構(gòu)等級及病種目錄，需通過院內(nèi)直接結(jié)算或經(jīng)辦機構(gòu)申請。
一、報銷資格與覆蓋范圍
- 準入條件
心肺康復(fù)項目需屬于《自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格及醫(yī)保診療項目目錄》內(nèi)項目方可報銷。目錄涵蓋基本醫(yī)療康復(fù)項目（如運動心肺評估）、部分臨床診療類康復(fù)操作，但系統(tǒng)性的36次康復(fù)訓(xùn)練未單列收費碼。體外反搏等特定技術(shù)按計劃定價執(zhí)行，門診僅少數(shù)醫(yī)院開放收費 。 - 適用人群
- 職工醫(yī)保：支架/搭橋術(shù)后、心力衰竭、慢性肺病等需康復(fù)治療的在職及退休人員。
- 居民醫(yī)保：包括農(nóng)村戶籍參保人、兒童先天性心臟病術(shù)后康復(fù)等群體。特困、低保等困難人員享受更高救助比例 。
- 機構(gòu)要求
需在石嘴山市定點醫(yī)療機構(gòu)（如三級醫(yī)院康復(fù)科、社區(qū)康復(fù)中心）或簽約家庭醫(yī)生團隊指導(dǎo)下進行，跨省異地康復(fù)需提前備案 。
二、報銷比例與結(jié)算規(guī)則
住院康復(fù)報銷
- 職工醫(yī)保：起付線按醫(yī)院等級劃分（三級醫(yī)院500元/次），政策內(nèi)費用報銷85%-92%。
- 居民醫(yī)保：市內(nèi)三級醫(yī)院起付線700元，報銷比例72.07%；二級及以下醫(yī)院起付線400元，報銷75%-85% 。
- 住院康復(fù)費用報銷對比表
參保類型 醫(yī)院等級 起付線（元） 政策內(nèi)費用報銷比例 職工醫(yī)保 三級醫(yī)院 500 85%-90% 二級及以下醫(yī)院 300 88%-92% 居民醫(yī)保 三級醫(yī)院 700 72.07% 二級及以下醫(yī)院 400 75%-85%
門診慢特病保障
心血管及呼吸系統(tǒng)慢性病（如慢性心力衰竭、COPD）納入門診慢特病管理：- 病種范圍：高血壓伴并發(fā)癥、冠心病、肺纖維化等40種疾病 。
- 報銷標準：起付線500元/年，職工醫(yī)保報銷75%，居民醫(yī)保報銷50%；年度支付限額按病種累加（例：冠心病+高血壓最高限8000元） 。
醫(yī)療救助托底
困難群體經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，自付費用過高可申請救助：- 特困/孤兒：自付部分全額救助。
- 低保對象：按80%比例救助，年度封頂線16萬元。
- 因病致貧患者：自付超1.5萬元部分按70%救助 （案例：12歲患兒住院費24.5萬元，三重報銷后自付僅3萬元） 。
三、服務(wù)與結(jié)算方式
- 直接結(jié)算
持社?？ㄔ诙c醫(yī)院辦理住院或門診慢特病登記后，符合目錄的項目自動按比例記賬，患者僅需支付自付部分 。 - 手工報銷
因急救異地就診、未備案轉(zhuǎn)診等特殊情況，憑費用清單、病歷、參保憑證至醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請，30個工作日內(nèi)審核撥付 。 - 智慧服務(wù)
惠農(nóng)區(qū)等基層試點配備34臺"智慧醫(yī)保"終端，支持查詢報銷政策、辦理慢病認定及救助申請 。
報銷需嚴格遵循項目目錄與適應(yīng)癥限制，社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練、部分新型評估技術(shù)可能需自費；建議治療前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認項目編碼及支付政策，困難群體主動申請救助可顯著降低負擔。
