在河南安陽，符合條件的兒童康復項目可以使用居民醫(yī)保報銷 。安陽市執(zhí)行河南省《醫(yī)療服務目錄》，目前共有康復類項目 51 項，其中 31 項按規(guī)定已納入醫(yī)保支付范圍。
一、醫(yī)保報銷基礎(chǔ)信息
安陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包含普通門診、門診慢性病、重特大疾病、住院醫(yī)療等多項待遇。其中，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 15 萬元 。在大病保險待遇方面，籌資方式是大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保居民個人不用繳費。參保居民一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含規(guī)定的門診慢特病、門診特定藥品等限價、限額結(jié)算的醫(yī)療費用）經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過 1.1 萬元以上部分，由大病保險資金按比例報銷：1.1 萬元 —10 萬元（含 10 萬元）部分，按 60% 的比例報銷；10 萬元以上部分，按 70% 的比例報銷，年度最高支付限額為 40 萬元。
二、門診康復醫(yī)保情況
- 普通門診：2025 年參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)服務站）不設起付線，報銷比例為 60%，年度內(nèi)累計最高支付限額為 430 元。若兒童在這些基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復相關(guān)的普通門診治療，符合醫(yī)保報銷范圍的費用可按此標準報銷 。比如進行一些簡單的康復評估等項目。
- 門診慢性病：參保居民通過慢性病認定后，發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用不設起付線，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為 70%。如果兒童所患疾病符合當?shù)亻T診慢性病的認定標準，且在認定范圍內(nèi)的康復治療等費用，可按此比例報銷。例如部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的功能障礙等符合條件的情況。
三、住院康復醫(yī)保情況
- 起付標準和報銷比例：
- 鄉(xiāng)級：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）起付線 150 元，報銷比例 92%。
- 縣級：二級或相當規(guī)模以下（含二級）醫(yī)院，起付線 400 元，費用在 400 - 1500 元報銷 65%，1500 元以上報銷 85%。
- 市級：二級或相當規(guī)模以下（含二級）醫(yī)院，起付線 500 元，費用在 500 - 3000 元報銷 57%，3000 元以上報銷 77%；三級醫(yī)院起付線 1200 元，費用在 1200 - 4000 元報銷 55%，4000 元以上報銷 74%。
- 省級：二級或相當規(guī)模以下（含二級）醫(yī)院，起付線 600 元，費用在 600 - 4000 元報銷 53%，4000 元以上報銷 72%；三級醫(yī)院起付線 2000 元，費用在 2000 - 7000 元報銷 50%，7000 元以上報銷 68%。
- 省外：起付線 2000 元，費用在 2000 - 7000 元報銷 50%，7000 元以上報銷 68%。
- 14 周歲以下（含 14 周歲）參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上（含縣級）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標準減半。例如兒童因康復需求在市級二級醫(yī)院住院，起付線為 500 元，若住院費用經(jīng)醫(yī)保報銷范圍內(nèi)核算后為 5000 元，其中 500 - 3000 元部分按 57% 報銷，3000 元以上部分按 77% 報銷。
- 康復項目具體情況：安陽市有住院業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)全部實行 DRG 付費，康復治療住院也納入 DRG 醫(yī)保支付。2021 年相關(guān)政策調(diào)整，取消了一些康復項目支付限制，如 “中醫(yī)、物理治療與本辦法所列的康復項目同時使用時，一個住院過程統(tǒng)籌基金只支付共計 60 個計價單位的費用（不限具體項目）；兒童腦癱一個住院過程統(tǒng)籌基金支付共 90 個計價單位的費用（不限具體項目）” 以及 “住院每 30 天藥物費用不超過 500 元” 的限制 。目前共有康復類項目 51 項，其中 31 項按規(guī)定已納入醫(yī)保支付范圍。像常見的兒童腦癱康復訓練、肢體功能康復訓練等部分項目若在醫(yī)保范圍內(nèi)，符合條件即可按住院報銷標準報銷。
四、異地康復醫(yī)保情況
- 異地長期居住人員：可通過線上、線下方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地居住備案。備案后在居住地異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，住院報銷比例降低 10 個百分點。例如安陽兒童隨家長長期居住在外地，在辦理異地居住備案后，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)進行康復住院治療，可直接結(jié)算費用。
- 異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員：按規(guī)定在本市具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，辦理備案、電子轉(zhuǎn)診后，可實現(xiàn)在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。非急診非轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例降低 20 個百分點。比如兒童因本地醫(yī)療資源限制，需轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)院進行康復治療，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后可異地結(jié)算。
在河南安陽，居民醫(yī)保為兒童康復提供了一定程度的費用支持，但具體報銷情況會因門診或住院、醫(yī)療機構(gòu)級別、康復項目是否在醫(yī)保范圍內(nèi)等因素而有所不同。家長們在為孩子進行康復治療時，建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門及就診醫(yī)療機構(gòu)，了解詳細的醫(yī)保政策和報銷流程，以確保合理享受醫(yī)保待遇 。
