部分符合規(guī)定的產后康復項目居民醫(yī)?？梢詧箐N。
在云南紅河，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人在符合條件的情況下，其產后康復部分費用能夠得到報銷。這主要取決于康復項目是否在醫(yī)保報銷范圍內，以及就診醫(yī)療機構等因素。
一、醫(yī)保報銷的基本政策依據
《紅河州人民政府關于印發(fā)紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》規(guī)定，一個保險年度內，參保人員到定點服務機構就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目和設施范圍的醫(yī)藥費用，按辦法規(guī)定從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中支付。這表明，產后康復費用若要報銷，需滿足上述范圍內的條件。
二、可報銷的產后康復項目情況
- 醫(yī)療必需的康復項目：若產后康復項目被認定為醫(yī)療必需，例如因生育引起的盆底功能障礙等疾病的康復治療，且該項目在云南省基本醫(yī)療保險限定支付康復治療項目表內，通常是可以報銷的?！对颇鲜♂t(yī)療保障局關于規(guī)范基本醫(yī)療保險康復項目限定支付條件的通知》明確了 29 項康復診療項目的限定支付范圍和支付類別。若產后康復項目符合其中規(guī)定，就具備報銷資格。
- 示例說明：像盆底肌康復治療，如果是因產后出現盆底功能障礙，經醫(yī)生診斷確有治療必要，且在定點醫(yī)療機構進行，相關費用可能按規(guī)定報銷。但若是單純?yōu)榱颂嵘眢w機能、美容美體等非醫(yī)療必需的產后康復項目，如一些塑形類康復，則不在醫(yī)保報銷范圍內。
三、報銷比例與醫(yī)療機構級別掛鉤
參保居民在不同級別醫(yī)療機構進行產后康復，報銷比例有所不同。具體如下：
| 醫(yī)療機構級別 | 報銷比例 |
|---|---|
| 一級和不上等級定點醫(yī)療機構 | 90% |
| 二級定點醫(yī)療機構 | 80% |
| 三級定點醫(yī)療機構 | 60% |
| 注：居民醫(yī)保在二級定點醫(yī)療機構住院不符合或不辦理轉診轉院手續(xù)的，報銷比例降低為 74%；在三級定點醫(yī)療機構住院不符合或不辦理轉診轉院手續(xù)的，報銷比例降低為 50% 。 | |
| 例如，若在一級醫(yī)療機構進行符合醫(yī)保報銷范圍的產后康復項目花費 1000 元，醫(yī)?？蓤箐N 900 元（1000×90%）；若在二級醫(yī)療機構花費同樣金額，醫(yī)保報銷 800 元（1000×80%）。 |
四、住院分娩與產后康復關聯(lián)及報銷
- 住院分娩相關政策：參保孕產婦在統(tǒng)籌區(qū)內一級、二級定點醫(yī)療機構住院分娩，實行單病種包干支付。順產醫(yī)療費用包干支付標準 1800 元；剖宮產醫(yī)療費用包干支付標準一級定點醫(yī)療機構 2100 元、二級定點醫(yī)療機構 2700 元。在統(tǒng)籌區(qū)外一級、二級定點醫(yī)療機構住院分娩，按照普通住院進行結算。在統(tǒng)籌區(qū)內或統(tǒng)籌區(qū)外三級定點醫(yī)療機構住院分娩，實行單病種限額支付，順產醫(yī)療費用限額支付 2400 元，剖宮產醫(yī)療費用限額支付 3400 元。
- 產后康復與住院分娩銜接：若因難產、危急孕產婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導致診療所需費用超出單病種包干支付范圍的按普通住院醫(yī)保待遇標準進行結算。此時，如果涉及符合規(guī)定的產后康復項目，也可按住院醫(yī)保待遇報銷。如產婦因產后大出血住院治療，后續(xù)因身體恢復需要進行符合醫(yī)保規(guī)定的產后康復，相關費用可按住院待遇報銷。
五、報銷流程及注意事項
- 就醫(yī)結算方式：參保居民在實現聯(lián)網結算的協(xié)議定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應由個人承擔的部分，由個人與醫(yī)療機構結算；應由基金支付的部分，由協(xié)議定點醫(yī)療機構向經辦機構申報結算。若在未實現聯(lián)網結算的協(xié)議定點醫(yī)療機構就醫(yī)，先由個人墊付，再憑出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、患者身份證明等資料原件，到參保地經辦機構報銷，上年度住院費用報銷受理截止時間為次年 12 月 20 日。
- 項目與材料要求：確保進行的產后康復項目有完整的醫(yī)囑、病程記錄，治療記錄單應包含患者基本情況、操作的部位或穴位名稱、數量、開始時間、治療過程中出現的異常情況、結束時間，并由患者確認簽字及按手印（不允許醫(yī)務人員代簽）、操作者或實施者本人簽名（不允許印章、簽章、電子打印、代簽等情況）。無適應癥或有禁忌癥、無醫(yī)囑、病程記錄不完整、治療記錄單內容違反或缺少上述事項的，醫(yī)保不予支付。
在云南紅河，居民醫(yī)保對于產后康復費用的報銷有明確規(guī)定，符合醫(yī)療必需且在醫(yī)保目錄內的項目，在相應醫(yī)療機構按規(guī)定比例報銷。參保居民應了解相關政策，就醫(yī)時注意項目合規(guī)性及報銷流程，以順利享受醫(yī)保待遇。
