20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，2025年9月1日起施行
2025年安徽六安特殊病種報(bào)銷是指參保人員患有特定疾病時(shí)，可按規(guī)定享受比照住院待遇的門診醫(yī)療保障政策，參保人員需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，提交相關(guān)材料并通過專家認(rèn)定后，自申請(qǐng)之日起享受相應(yīng)待遇，特殊病種包括惡性腫瘤、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等數(shù)十種疾病，報(bào)銷比例最高可達(dá)95%，年度支付限額為基本醫(yī)療封頂線。
一、特殊病種認(rèn)定范圍
特殊病種目錄 2025年六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種包括血友病重型、慢性蕁麻疹（難治型）、肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、透析、肢端肥大癥、ANCA相關(guān)血管炎、先天性免疫蛋白缺乏癥、生長激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、尼曼匹克病、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、器官移植術(shù)后、腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病、白血病、惡性腫瘤、法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥（肯尼迪?。┑?。
特殊病種與慢性病區(qū)別
比較項(xiàng)目門診特殊病門診慢性病支付比例
比照住院或95%（職工）、85%（居民）
85%（職工）、60%（居民）
年度支付限額
基本醫(yī)療封頂線或特定限額
按病種設(shè)定限額（1800-9780元不等）
享受期限
大部分長期，部分2年
大部分長期，部分6個(gè)月-3年
起付線
透析不設(shè)起付線，其他按住院標(biāo)準(zhǔn)
高血壓、糖尿病200元，多病種500元
適用疾病
重癥、罕見病、術(shù)后治療等
常見慢性病
二、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
基礎(chǔ)申請(qǐng)材料 申請(qǐng)特殊病種待遇需準(zhǔn)備以下基礎(chǔ)材料：
- 《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（或《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》）
- 社?？?/strong>或身份證原件及復(fù)印件
- 近期一寸或二寸照片2張
- 特殊病種合作醫(yī)療證歷本（如有）
疾病證明材料 根據(jù)申請(qǐng)病種不同，需提供相應(yīng)的疾病診斷證明和醫(yī)療記錄：
- 疾病診斷證明書（需二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具）
- 住院病歷或門診病歷原件及復(fù)印件（包括出院記錄、入院記錄）
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等）
- 處方及醫(yī)療發(fā)票（近期的治療記錄）
- 特殊病種門診治療建議書（由主治醫(yī)師出具）
特殊情況補(bǔ)充材料 針對(duì)特定病種，還需提供以下補(bǔ)充材料：
病種類型補(bǔ)充材料材料要求惡性腫瘤
病理報(bào)告、影像學(xué)檢查
需明確診斷及分期
透析
透析記錄、腎功能檢查
近3個(gè)月內(nèi)的檢查結(jié)果
器官移植術(shù)后
手術(shù)記錄、移植證明
包含移植時(shí)間、類型
血液系統(tǒng)疾病
骨髓穿刺報(bào)告、血常規(guī)
需連續(xù)多次檢查結(jié)果
罕見病
基因檢測報(bào)告、專家會(huì)診意見
三級(jí)醫(yī)院出具
三、申請(qǐng)流程與方式
線下申請(qǐng)流程線下申請(qǐng)?zhí)厥獠》N待遇需按以下流程操作：
- 提交申請(qǐng)：參保人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、開展慢特病認(rèn)定服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院或市、縣醫(yī)保中心窗口提交申請(qǐng)材料
- 材料審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提交的材料進(jìn)行初步審核
- 專家認(rèn)定：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱的臨床專家進(jìn)行認(rèn)定
- 結(jié)果通知：認(rèn)定結(jié)果在20個(gè)工作日內(nèi)完成，參保人員可到申請(qǐng)地點(diǎn)查詢結(jié)果
- 待遇享受：通過認(rèn)定的，自申請(qǐng)之日起享受特殊病種待遇
線上申請(qǐng)流程線上申請(qǐng)?zhí)厥獠》N待遇可通過以下方式操作：
- 平臺(tái)選擇：登錄"安徽醫(yī)保公共服務(wù)"微信小程序或網(wǎng)站
- 業(yè)務(wù)辦理：選擇"業(yè)務(wù)辦理"-"慢性病申請(qǐng)"模塊
- 填寫信息：根據(jù)提示填寫個(gè)人信息及申請(qǐng)病種
- 上傳材料：按要求上傳申請(qǐng)材料的電子版或照片
- 查詢結(jié)果：在平臺(tái)查詢認(rèn)定進(jìn)度和結(jié)果
- 享受待遇：通過認(rèn)定的，自申請(qǐng)之日起享受特殊病種待遇
異地就醫(yī)申請(qǐng)異地就醫(yī)特殊病種待遇申請(qǐng)需注意以下事項(xiàng)：
- 備案要求：需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)
- 材料準(zhǔn)備：除常規(guī)申請(qǐng)材料外，還需提供異地定點(diǎn)醫(yī)院的門診病歷、處方、收費(fèi)收據(jù)等
- 報(bào)銷方式：已開通異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的地區(qū)可直接結(jié)算，未開通的需回參保地報(bào)銷
- 報(bào)銷材料：提供異地定點(diǎn)醫(yī)院的出院小結(jié)、病歷或醫(yī)囑復(fù)印件、各種檢查報(bào)告單、費(fèi)用明細(xì)清單等
四、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例特殊病種報(bào)銷比例根據(jù)參保類型和病種有所不同：
- 職工醫(yī)保：大部分病種比照住院報(bào)銷比例，器官移植術(shù)后及相關(guān)抗排異治療報(bào)銷比例為95%
- 居民醫(yī)保：大部分病種比照住院報(bào)銷比例，器官移植術(shù)后及相關(guān)抗排異治療報(bào)銷比例為85%
- 透析治療：職工醫(yī)保95%，居民醫(yī)保85%，不設(shè)起付線
- 其他特殊病種：比照住院報(bào)銷比例執(zhí)行
支付限額特殊病種年度支付限額規(guī)定如下：
- 基本醫(yī)療封頂線：大部分特殊病種年度支付限額為基本醫(yī)療封頂線
- 特定限額：部分病種如法布雷?。毠?56000元、居民224000元）、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病（職工164000元、居民144000元）、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥（肯尼迪病）（職工32000元、居民28000元）等設(shè)有特定限額
- 多病種待遇：同時(shí)患多種慢特病的，以支付限額最高的為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按照增加病種限額的50%增加支付額度
待遇享受期限特殊病種待遇享受期限根據(jù)病種不同有所區(qū)別：
享受期限病種類型復(fù)審要求長期
惡性腫瘤、透析、器官移植術(shù)后等大部分特殊病種
待遇享受期滿前1個(gè)月提出復(fù)審申請(qǐng)，提供近1年來連續(xù)治療的佐證材料
2年
生長激素缺乏癥
期滿需重新申請(qǐng)認(rèn)定
按需
部分術(shù)后治療病種
根據(jù)恢復(fù)情況和醫(yī)療需求確定
五、注意事項(xiàng)與常見問題
材料準(zhǔn)備注意事項(xiàng) 準(zhǔn)備特殊病種申請(qǐng)材料時(shí)需注意以下事項(xiàng)：
- 材料真實(shí)性：提供的所有材料必須真實(shí)有效，偽造材料將承擔(dān)法律責(zé)任
- 材料完整性：確保申請(qǐng)材料完整齊全，缺少材料可能導(dǎo)致認(rèn)定延遲或不通過
- 材料時(shí)效性：病歷、檢查報(bào)告等應(yīng)為近期（一般為3-6個(gè)月內(nèi)）的，過期的材料可能不被認(rèn)可
- 材料規(guī)范性：復(fù)印件應(yīng)清晰完整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的材料應(yīng)加蓋公章
申請(qǐng)認(rèn)定注意事項(xiàng)特殊病種申請(qǐng)認(rèn)定過程中需注意以下事項(xiàng)：
- 認(rèn)定時(shí)限：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照安徽省醫(yī)療保障局發(fā)布的門診慢特病目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
- 特殊情況處理：對(duì)因原始病歷缺失，或因藥物控制導(dǎo)致指標(biāo)未達(dá)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可以綜合考慮連續(xù)用藥、診療經(jīng)過及疾病轉(zhuǎn)歸等因素認(rèn)定
- 線上鑒定：2026年起各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面實(shí)行線上鑒定模式
待遇享受注意事項(xiàng) 享受特殊病種待遇時(shí)需注意以下事項(xiàng)：
- 就醫(yī)選擇：可在市內(nèi)各級(jí)承擔(dān)門診特殊病服務(wù)的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
- 藥品購買：在市內(nèi)指定的協(xié)議定點(diǎn)零售藥店購買納入"雙通道"管理的藥品時(shí)，應(yīng)按"雙通道"規(guī)定備案
- 處方管理：處方藥量原則上不超過1個(gè)月，對(duì)病情和治療方案基本穩(wěn)定的疾病，經(jīng)評(píng)估可以實(shí)施用藥長期處方管理的，一次可以開具3個(gè)月以內(nèi)藥量
- 待遇變更：在待遇享受期內(nèi)，因參保類型發(fā)生變化或在安徽省內(nèi)變更參保統(tǒng)籌區(qū)的，可申請(qǐng)辦理特殊病種待遇變更手續(xù)
2025年安徽六安特殊病種報(bào)銷政策為參?；颊咛峁┝烁尤妗⒏咝У尼t(yī)療保障，通過簡化申請(qǐng)流程、擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例等措施，切實(shí)減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人員可根據(jù)自身情況選擇線上或線下方式申請(qǐng)，按要求準(zhǔn)備相關(guān)材料，經(jīng)認(rèn)定通過后即可享受相應(yīng)的特殊病種待遇，有效提升了特殊疾病患者的生活質(zhì)量和醫(yī)療保障水平。
