85%、80%、45萬元

2025年河南鶴壁門診特病醫(yī)療救助標準主要依據(jù)河南省及鶴壁市最新醫(yī)保政策執(zhí)行，涵蓋職工和城鄉(xiāng)居民兩大群體，重點針對重特大疾病、門診特定藥品等特殊病種，實施分類保障、精準救助，不設起付線，報銷比例和封頂線全省統(tǒng)一，同時兼顧困難群體資助參保和追溯報銷等便民措施。

一、救助對象與覆蓋范圍

1. 職工醫(yī)保參保人員
   職工醫(yī)保覆蓋在職和退休人員，門診特病主要包括重特大疾病和門診特定藥品。重特大疾病住院病種33種，門診病種35種，涵蓋癌癥、終末期腎病等重大疾病。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
   居民醫(yī)保覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，門診特病同樣包括重特大疾病和門診特定藥品，病種范圍與職工醫(yī)保基本一致，部分報銷比例略有差異。
3. 特殊困難群體
   特困、低保等困難群眾享受參保繳費資助，2025年個人繳費部分由財政全額或部分補貼，確保應保盡保。

二、救助標準與報銷政策

1. 報銷比例
   職工醫(yī)保門診特?。ê囟ㄋ幤罚﹫箐N比例為85%，終末期腎病可達90%；居民醫(yī)保門診特病報銷比例為80%，終末期腎病為85%。均不設起付線。
2. 封頂線與支付限額
   職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為45萬元，大病救助保險金對超額部分按90%比例支付，最高支付限額45萬元；居民醫(yī)保大病保險對高額醫(yī)療費用進行二次報銷，具體比例按省、市規(guī)定執(zhí)行。
3. 門診特定藥品管理
   42種特藥納入“雙通道”管理，參保人員可在定點醫(yī)院和藥店購藥，支付標準全省統(tǒng)一，首自付比例按原規(guī)定執(zhí)行，費用納入年度最高支付限額。

三、申請與認定流程

1. 申報材料
   參保人員需提供確診病歷復印件（加蓋公章）、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)3個月內(nèi)疾病診斷證明、《河南省醫(yī)療保障門診特定藥品申請表（鶴壁市）》等，由責任醫(yī)師簽署意見。
2. 認定機構(gòu)
   鶴壁市指定多家定點醫(yī)療機構(gòu)承擔門診慢性病和特藥認定工作，職工和居民申報流程略有差異，急重癥病種可每月申報，普通病種集中申報。
3. 待遇周期與變更
   門診特病一個治療周期通常為一年，期間不得變更定點醫(yī)院，周期期滿后可申請變更；特藥待遇在全省范圍內(nèi)互認，跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)時待遇延續(xù)。

四、特殊政策與便民措施

1. 追溯報銷
   2025年1月1日至新政印發(fā)前，符合條件但未申報的特藥費用可追溯認定并報銷。
2. 急診先治后報
   急（搶）救類特藥可先診治后申報，治療結(jié)束后補辦手續(xù)并手工結(jié)算。
3. 困難群體資助參保
   特困、低保等群體2025年參保費用由財政資助，實現(xiàn)“免申即享”，確保醫(yī)療救助應享盡享。

2025年河南鶴壁門診特病醫(yī)療救助標準體系完善，覆蓋廣泛，報銷比例和封頂線全省統(tǒng)一，兼顧公平與效率，通過分類管理、雙通道購藥、追溯報銷等創(chuàng)新舉措，切實減輕重特大疾病患者醫(yī)療負擔，為參保人員提供堅實保障。