能報(bào)銷(xiāo)
江蘇淮安城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員接受康復(fù)科心肺康復(fù)治療時(shí)，符合醫(yī)保目錄范圍的項(xiàng)目可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，但需滿(mǎn)足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、限定病種及規(guī)范診療等條件。
一、報(bào)銷(xiāo)基本條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 需在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科心肺康復(fù)病區(qū)（或中心） 接受治療，非定點(diǎn)醫(yī)院或非康復(fù)科病區(qū)實(shí)施的項(xiàng)目不予報(bào)銷(xiāo)。
- 治療需由康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員操作，需留存會(huì)診記錄、評(píng)估表格等病歷材料備查。
病種與項(xiàng)目范圍
- 可報(bào)銷(xiāo)病種：涵蓋腦卒中、冠心病、慢阻肺等疾病的恢復(fù)期治療，需符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》中的適應(yīng)癥。
- 可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目：包括運(yùn)動(dòng)療法（含呼吸訓(xùn)練）、平衡訓(xùn)練、作業(yè)療法等，具體以340200020、340200024、340200031等醫(yī)保編碼項(xiàng)目為準(zhǔn)。
- 新增項(xiàng)目：2025年起，經(jīng)顱磁刺激（TMS）、呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練等智能康復(fù)項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)，限三級(jí)醫(yī)院特定患者。
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與流程
費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
費(fèi)用類(lèi)型 起付線(xiàn) 報(bào)銷(xiāo)比例 年度限額 住院康復(fù) 三級(jí)醫(yī)院1500元，二級(jí)醫(yī)院800元，一級(jí)醫(yī)院300元 三級(jí)醫(yī)院65%，二級(jí)醫(yī)院75%，一級(jí)醫(yī)院85% 基本醫(yī)保15萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)50萬(wàn)元 門(mén)診慢性病康復(fù) 2000元 65%-75%（按病種分級(jí)） 一類(lèi)病種2500元，二類(lèi)病種5000元 報(bào)銷(xiāo)流程
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>實(shí)時(shí)結(jié)算，只需支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地備案，備案后按淮安本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，未備案則比例降低10%-20%。
三、不予報(bào)銷(xiāo)情形
- 項(xiàng)目限制：低頻/中頻電刺激、紅外線(xiàn)療法等傳統(tǒng)項(xiàng)目已移出醫(yī)保目錄，家庭氧療、非必需康復(fù)器械等非治療性項(xiàng)目不予報(bào)銷(xiāo)。
- 材料不全：缺少功能評(píng)估報(bào)告（如Fugl-Meyer評(píng)分）或療程記錄的項(xiàng)目費(fèi)用不予支付。
- 自費(fèi)部分：進(jìn)口藥物、高端康復(fù)器械等超出醫(yī)保目錄范圍的費(fèi)用需全額自付。
參保人員在接受心肺康復(fù)治療前，建議通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或淮安醫(yī)保局官網(wǎng)確認(rèn)具體報(bào)銷(xiāo)細(xì)則，優(yōu)先選擇納入試點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)院，以確保治療項(xiàng)目合規(guī)性并最大化報(bào)銷(xiāo)比例。
