38類重大疾病納入醫(yī)保覆蓋范圍
2025年海南屯昌縣對門診特殊病種（簡稱“門特病”）資格認定實施最新標(biāo)準，明確將38類重大疾病納入醫(yī)保支付范圍，參保人員需通過醫(yī)學(xué)評估并滿足特定診斷條件方可申請。認定流程包含提交病歷資料、專家評審及公示環(huán)節(jié)，審核時限壓縮至15個工作日內(nèi)，待遇支付比例按醫(yī)療機構(gòu)等級分檔執(zhí)行。

一、適用對象與病種范圍

1. 參保人員資格
   屯昌縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者均可申請，需連續(xù)參保滿6個月以上。異地安置參保人員需提供居住證明及參保地備案材料。

2. 病種分類與認定標(biāo)準
   涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病等38類疾病，具體分為一類重大疾病（如血友病、再生障礙性貧血）和二類慢性疾病（如糖尿病并發(fā)癥、高血壓III級）。不同病種需提供對應(yīng)診斷證明，例如：

   • 惡性腫瘤：三甲醫(yī)院病理報告及放化療記錄

   • 終末期腎病：連續(xù)90天以上透析治療病歷

   • 精神類疾病：二級以上精神病?？?/span>醫(yī)院診斷證明

3. 動態(tài)調(diào)整機制
   每年根據(jù)國家醫(yī)保目錄及本地醫(yī)療技術(shù)發(fā)展增補病種，2025年新增罕見病用藥保障病種5類，如戈謝病、法布雷病。

二、申請材料與審核流程

1. 必備材料清單

   • 有效身份證件及醫(yī)保憑證

   • 近2年內(nèi)完整病歷資料（含住院記錄、檢查報告）

   • ?？?/span>醫(yī)生出具的《門特病認定申請表》（需二級以上醫(yī)療機構(gòu)蓋章）

2. 審核流程對比

1. 特殊群體優(yōu)待政策
   低保對象、特困人員取消參保時間限制，審核通過后直接享受**起付線減免50%**待遇。

三、待遇支付與動態(tài)管理

1. 支付比例與限額
   一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為90%、85%、80%，年度支付限額按病種分類設(shè)定，例如：

   • 尿毒癥透析：年度限額12萬元

   • 惡性腫瘤化療：年度限額15萬元

   • 血友病治療：不設(shè)年度支付上限

2. 資格復(fù)核機制
   每兩年對已認定人員進行復(fù)查，病情穩(wěn)定且無新增治療需求者將退出門特病管理。復(fù)查不合格者可申請二次評估，需承擔(dān)復(fù)查費用。

3. 違規(guī)處理措施
   偽造medicalrecords或虛報治療費用者，取消資格并追回醫(yī)保基金，情節(jié)嚴重者移交司法機關(guān)。

該標(biāo)準通過精細化病種分類、簡化申請流程及強化動態(tài)監(jiān)管，構(gòu)建了覆蓋全面、權(quán)責(zé)清晰的門特病保障體系。參保人員可依托“海南醫(yī)保服務(wù)平臺”APP實時查詢辦理進度及待遇支付明細，確保政策紅利精準落地。