起付線0-800元，報(bào)銷比例75%-96%，年度限額25-60萬元。
在山東濟(jì)南，2025年辦理門特（門診特殊慢性病）后，參保人需先進(jìn)行病種認(rèn)定，選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就診時(shí)憑社?？?/strong>直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，按病種和醫(yī)院等級享受相應(yīng)報(bào)銷比例，部分病種無起付線，年度支付限額與住院合并計(jì)算，異地就醫(yī)需備案，報(bào)銷比例可能降低。
一、門特申請與認(rèn)定
1. 申請條件
- 參保人（職工、居民、大學(xué)生）患有門特目錄內(nèi)病種，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
- Ⅰ類病種包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、嚴(yán)重精神障礙等，無起付線。
- Ⅱ類病種包括高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病、冠心病、腦卒中后遺癥等，有起付線。
2. 申請流程
- 直接認(rèn)定：在本市二級及以上醫(yī)院確診的，向該醫(yī)院醫(yī)保部門提交申請。
- 集中認(rèn)定：其他情況需到指定醫(yī)院辦理，部分病種有固定時(shí)間和地點(diǎn)：
- 慢性肝炎、肝硬化：每周三或五上午至山東省公共衛(wèi)生臨床中心。
- 精神障礙：每周二至四上午至濟(jì)南市精神衛(wèi)生中心。
- 其他病種：每周一或二上午至九六〇醫(yī)院、武警醫(yī)院或山東中醫(yī)藥大學(xué)二附院。
3. 所需材料
- 本人社保卡或身份證。
- 與病種相關(guān)的病歷及檢查檢驗(yàn)結(jié)果。
- 《濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病基本病種申請確認(rèn)表》。
4. 辦理時(shí)限
- Ⅰ類病種：1個工作日辦結(jié)，次日享受待遇。
- 其他病種：9個工作日內(nèi)辦結(jié)，次日享受待遇。
二、門特使用與就醫(yī)
1. 定點(diǎn)醫(yī)院選擇
- 單定點(diǎn)管理：一個醫(yī)療年度內(nèi)，只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門特診療。
- 變更規(guī)則：年度內(nèi)一般不可變更，確需變更需經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)。
- 轉(zhuǎn)診流程：經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院同意，可轉(zhuǎn)至上級或同級本市其他定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。
2. 就醫(yī)流程
- 持卡就醫(yī)：就診時(shí)出示社?？?/strong>，告知醫(yī)生屬門特患者。
- 費(fèi)用結(jié)算：符合門特范圍的費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷，個人支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院可直接結(jié)算，報(bào)銷比例降低10個百分點(diǎn)。
3. 報(bào)銷比例與起付線
職工醫(yī)保門特報(bào)銷比例表（示例）
醫(yī)院等級 | 費(fèi)用區(qū)間 | 在職人員報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
三級醫(yī)院 | 起付線-1萬元 | 85% | 88% |
三級醫(yī)院 | 1萬-40萬元 | 88% | 91% |
三級醫(yī)院 | 40萬-60萬元 | 90% | 90% |
二級及以下醫(yī)院 | 起付線-1萬元 | 90% | 93% |
二級及以下醫(yī)院 | 1萬-40萬元 | 93% | 96% |
居民醫(yī)保門特報(bào)銷比例表（示例）
醫(yī)院等級 | 病種類型 | 報(bào)銷比例（最低保障） |
|---|---|---|
三級醫(yī)院 | 尿毒癥透析 | 80% |
三級醫(yī)院 | 惡性腫瘤等 | 不低于75% |
三級醫(yī)院 | 其他Ⅱ類病種 | 50%-70% |
二級及以下醫(yī)院 | 其他Ⅱ類病種 | 70%-90% |
起付線標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：Ⅱ類病種三級醫(yī)院600-800元，二級及以下醫(yī)院300元，社區(qū)醫(yī)院0元。
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)一200元（社區(qū)醫(yī)院、精神障礙無起付線）。
三、報(bào)銷與結(jié)算
1. 年度支付限額
- 職工醫(yī)保：60萬元（與住院合并計(jì)算）。
- 居民醫(yī)保：25萬元（與住院合并計(jì)算）。
- 部分病種（如器官移植抗排異）有單獨(dú)限額。
2. 報(bào)銷方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，憑社?？?/strong>即時(shí)報(bào)銷，僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷：異地未備案或系統(tǒng)故障等特殊情況，需持發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷、社?？?/strong>等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
3. 二次報(bào)銷
- 職工醫(yī)保：個人自付超6000元部分，納入大額醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷，6000-20萬元報(bào)銷80%，20萬元以上報(bào)銷90%，上不封頂。
- 居民醫(yī)保：經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個人負(fù)擔(dān)合規(guī)費(fèi)用超2萬元部分，按60%-75%報(bào)銷，年度限額40萬元。
在山東濟(jì)南，2025年辦理門特后，參保人應(yīng)及時(shí)認(rèn)定病種、合理選擇定點(diǎn)醫(yī)院、規(guī)范就醫(yī)結(jié)算，充分利用高報(bào)銷比例和年度限額政策，減輕慢性病門診負(fù)擔(dān)，異地就醫(yī)需提前備案以確保待遇無縫銜接。
