2025年1月1日起，除系統(tǒng)原因外，相關(guān)費(fèi)用均需在醫(yī)院直接結(jié)算 。 自2025年起，江西景德鎮(zhèn)針對(duì)特殊門(mén)診費(fèi)用的結(jié)算，核心要求是參保人員必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，醫(yī)保部門(mén)原則上不再受理符合直接結(jié)算條件但未在醫(yī)院結(jié)算的零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng) 。具體操作涉及病種認(rèn)定、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇、費(fèi)用支付限額及家庭賬戶使用等多個(gè)方面。

一、結(jié)算核心規(guī)則與流程

1. 強(qiáng)制直接結(jié)算原則。自2025年1月1日起，只要醫(yī)保系統(tǒng)支持，特殊門(mén)診費(fèi)用必須在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算 。若因非系統(tǒng)原因未能直接結(jié)算，后續(xù)向參保地醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)將不被受理 。這要求參保人務(wù)必確認(rèn)就診機(jī)構(gòu)已開(kāi)通相關(guān)病種的直接結(jié)算功能。
2. 病種認(rèn)定與待遇標(biāo)準(zhǔn)。享受特殊門(mén)診待遇前，需按規(guī)定程序申請(qǐng)并獲得相應(yīng)門(mén)診慢性病或特殊病的資格認(rèn)定 。待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保類(lèi)型（城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民）和病種類(lèi)別（如Ⅱ類(lèi)）設(shè)定年度基金最高支付限額，例如城鎮(zhèn)職工Ⅱ類(lèi)病種年度限額為8000元，城鄉(xiāng)居民則為6000元 。
3. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇與變更。參保人員通常需選定特定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其特殊門(mén)診的就診和結(jié)算機(jī)構(gòu)。部分特殊藥品（“雙通道”藥品）可能還需在指定藥店購(gòu)買(mǎi)并按規(guī)定上傳數(shù)據(jù)才能獲得結(jié)算支付 。

二、費(fèi)用支付與賬戶管理

1. 支付方式與責(zé)任分擔(dān)。結(jié)算時(shí)，符合規(guī)定的特殊門(mén)診費(fèi)用由醫(yī)?；鸢凑弑壤Ц?，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)。支付過(guò)程在醫(yī)院收費(fèi)窗口通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)完成，個(gè)人只需支付自付部分。
2. 普通門(mén)診家庭賬戶輔助。對(duì)于城鄉(xiāng)居民參保人員，其繳納的保費(fèi)中有50%會(huì)劃入門(mén)診家庭賬戶，此賬戶資金可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，并可結(jié)轉(zhuǎn)使用或繼承 。但需注意，此賬戶通常不直接用于支付已納入特殊門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用。
3. 年度限額與累計(jì)管理。醫(yī)保基金對(duì)特殊門(mén)診的支付設(shè)有年度最高限額，該限額按自然年度計(jì)算，不同病種和參保類(lèi)型限額不同 。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)累計(jì)已支付金額，達(dá)到限額后，超出部分需完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

江西景德鎮(zhèn)在2025年推行的特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式，核心在于通過(guò)強(qiáng)制性的醫(yī)院端直接結(jié)算提升效率并規(guī)范管理，同時(shí)結(jié)合病種認(rèn)定、年度限額及特定賬戶等配套措施，確保醫(yī)保基金合理使用，參保人需主動(dòng)適應(yīng)新規(guī)，選擇合規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診以保障自身權(quán)益。