執(zhí)行全省統(tǒng)一的42種門診慢特病病種目錄
自2025年9月1日起，廣元市將全面執(zhí)行四川省統(tǒng)一的門診慢特病（即通常所說的特殊門診）病種范圍、名稱和分類，不再沿用本市原有的病種目錄 。這意味著，符合全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的特定慢性病和重大疾病患者，在廣元市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定享受更高的報(bào)銷比例和年度封頂線，其報(bào)銷比例原則上參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例執(zhí)行 。
一、 病種范圍與分類依據(jù)
- 統(tǒng)一省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：廣元市的特殊門診病種嚴(yán)格遵循四川省醫(yī)療保障局的規(guī)定，確保全省范圍內(nèi)政策的一致性和公平性 。病種的具體名稱、分類、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及診療項(xiàng)目目錄，由省級(jí)醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門共同確定 。
- 病種覆蓋廣泛：全省統(tǒng)一的門診慢特病目錄通常涵蓋多種嚴(yán)重且需長(zhǎng)期門診治療的疾病，例如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、腎功能衰竭透析治療、嚴(yán)重精神障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、耐多藥肺結(jié)核等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等常見慢性?。赡馨床l(fā)癥或嚴(yán)重程度納入特定類別）。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：病種目錄并非一成不變，會(huì)根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)?；鸪惺苣芰M(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，可能會(huì)將更多高發(fā)癌癥的早期篩查或特定傳染病納入保障范圍 。
二、 報(bào)銷待遇與結(jié)算方式
- 報(bào)銷比例：特殊門診的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，通常按照患者就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例執(zhí)行，這顯著高于普通門診的報(bào)銷水平 。例如，若在三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為70%，則在該院發(fā)生的符合規(guī)定的特殊門診費(fèi)用也可能按70%報(bào)銷。
- 起付線與封頂線：部分病種可能需要先扣除一定的起付標(biāo)準(zhǔn)（如400元），之后再按比例報(bào)銷 。不同病種或病種類別設(shè)有不同的年度最高支付限額（封頂線），與基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額相關(guān)聯(lián) 。
- 結(jié)算便捷性：鼓勵(lì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程。對(duì)于因特殊原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況，患者需按規(guī)定準(zhǔn)備相關(guān)資料，在次年3月前申請(qǐng)手工報(bào)銷 。
三、 新舊政策銜接與執(zhí)行時(shí)間
執(zhí)行起始日：新的《廣元市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》將于2025年9月1日正式生效，有效期為5年 。在此之前，可能仍沿用舊有政策或過渡性安排。
病種歸類調(diào)整：原有的廣元市特殊疾病門診病種將按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸類和調(diào)整，患者需關(guān)注自身病種在新目錄中的對(duì)應(yīng)分類及待遇變化 。
待遇對(duì)比參考 下表簡(jiǎn)要對(duì)比了特殊門診與普通門診的主要待遇差異：
對(duì)比項(xiàng)目
特殊門診 (門診慢特病)
普通門診
覆蓋病種
省定42種嚴(yán)重慢性病/重大疾病
常見病、多發(fā)病
報(bào)銷比例
按就診醫(yī)院住院比例執(zhí)行 (通常較高)
固定較低比例 (如50%-70%)
年度限額
分病種設(shè)較高封頂線
通常設(shè)較低總額度 (如600元/人/年)
起付標(biāo)準(zhǔn)
部分病種需扣起付線 (如400元)
通常無起付線或很低
政策依據(jù)
省級(jí)統(tǒng)一目錄，市級(jí)執(zhí)行
市級(jí)或省級(jí)基礎(chǔ)規(guī)定
廣元市的參保人員，特別是患有慢性病或重大疾病的患者，應(yīng)密切關(guān)注2025年9月1日后實(shí)施的全省統(tǒng)一門診慢特病政策，了解自身所患疾病是否在特殊門診保障范圍內(nèi)，并熟悉相應(yīng)的報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和年度封頂線等具體規(guī)定，以便充分享受醫(yī)療保障待遇。
