2025年，云南省玉溪市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)年度支付限額為6000元。
該額度是云南省統(tǒng)一規(guī)定的職工醫(yī)保普通門(mén)診年度最高支付限額，旨在通過(guò)提升門(mén)診統(tǒng)籌待遇，進(jìn)一步減輕玉溪市參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這一額度適用于所有玉溪市的職工醫(yī)保參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員。
(一) 核心額度與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
2025年，云南省玉溪市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策的核心額度與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則如下：
年度支付限額
- 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ：全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保普通門(mén)診年度最高支付限額為 6000元 。
- 累計(jì)計(jì)算 ：該額度為自然年度累計(jì)總額，參保人員在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院）就診的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用，均計(jì)入此年度限額。
報(bào)銷(xiāo)比例與起付線
- 起付標(biāo)準(zhǔn) ：在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付標(biāo)準(zhǔn)有所不同。例如，一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為20元、40元、60元。
- 報(bào)銷(xiāo)比例 ：退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例通常比在職職工高10個(gè)百分點(diǎn)，最高可達(dá)70%。
(二) 政策核心內(nèi)容與適用范圍
云南省及玉溪市自2022年起實(shí)施門(mén)診共濟(jì)保障改革，其核心內(nèi)容為“調(diào)個(gè)賬、提待遇、擴(kuò)共濟(jì)、優(yōu)服務(wù)”。
調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法
- 在職職工 ：個(gè)人賬戶(hù)每月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)的2%。
- 退休人員 ：個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一。具體為：70周歲以下退休人員每月劃入 106元 ，70周歲及以上退休人員每月劃入 142元 。
擴(kuò)大家庭成員共濟(jì)使用范圍
- 使用范圍 ：個(gè)人賬戶(hù)的共濟(jì)使用范圍已從直系親屬擴(kuò)大到 近親屬 ，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。
- 使用場(chǎng)景 ：個(gè)人賬戶(hù)可用于支付本人及其近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品等費(fèi)用，以及近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
(三) 開(kāi)通與使用方式
玉溪市的職工醫(yī)保參保人員可以通過(guò)線上或線下渠道開(kāi)通門(mén)診共濟(jì)服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)資金的家庭共享和門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。
- 線上開(kāi)通 ：通過(guò)“云南醫(yī)保”小程序等線上平臺(tái)完成綁定。
- 線下辦理 ：攜帶身份證和醫(yī)保憑證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
(四) 支付限額與住院待遇銜接
當(dāng)參保人員的普通門(mén)診費(fèi)用累計(jì)達(dá)到 6000元 的年度最高支付限額后，超出部分的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，將按照職工醫(yī)保 住院待遇 報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
總而言之，2025年云南省玉溪市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策通過(guò)統(tǒng)一6000元的年度支付限額、優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入方式、擴(kuò)大共濟(jì)范圍等措施，構(gòu)建了一個(gè)更加公平、高效的醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕了參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
