主要結(jié)算方式為“一站式”直接結(jié)算，年度支付限額與基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金合并計(jì)算。
為幫助公眾全面了解2025年四川廣元市特殊病種的費(fèi)用結(jié)算方式，現(xiàn)將其核心政策梳理如下。該結(jié)算方式主要針對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，旨在減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、結(jié)算方式與支付標(biāo)準(zhǔn)
廣元市對(duì)特殊病種的費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“一站式”直接結(jié)算，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分直接與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠謩t由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算，無(wú)需患者墊付后再手工報(bào)銷。
具體的支付標(biāo)準(zhǔn)與限額根據(jù)病種類別和參保類型有所不同：
| 病種類別 | 職工醫(yī)保年度支付限額 | 居民醫(yī)保年度支付限額 | 主要支付政策 |
|---|---|---|---|
| 一類特殊疾病 | 2000元/人/年 | 600元/人/年 | 統(tǒng)籌基金按60%的比例支付。 |
| 二類特殊疾病 | 按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行 | 按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行 | 一年內(nèi)扣減一次二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)（400元），年度支付限額與基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金合并計(jì)算。 |
二、結(jié)算流程與就醫(yī)要求
為確保費(fèi)用結(jié)算的順利進(jìn)行，參保人員需遵循以下流程和規(guī)定：
明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 居民醫(yī)保參保人員 ：必須在 二級(jí)及以下醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等 中選擇一個(gè)作為門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 職工醫(yī)保參保人員 ：可在廣元市內(nèi)所有符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
結(jié)算流程
- 參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的特殊病種門診費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，直接與醫(yī)院結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，則由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
- 若在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用報(bào)銷后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算。
待遇申報(bào)與有效期
- 一類特殊疾病 ：需在每年11月底前申報(bào)，從次年1月1日起享受待遇。
- 二類特殊疾病 ：可適時(shí)申報(bào)，從核準(zhǔn)之日起享受待遇。
- 所有特殊疾病待遇的享受有效期 不超過(guò)3年 ，期滿后如需繼續(xù)治療，須按規(guī)定重新申報(bào)。
總而言之，2025年四川廣元市針對(duì)特殊病種的費(fèi)用結(jié)算方式，通過(guò)明確的支付標(biāo)準(zhǔn)、便捷的“一站式”直接結(jié)算流程以及規(guī)范的就醫(yī)管理，有效提升了參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)療保障水平。
