7類核心材料
申請2025年甘肅臨夏門診特病需備齊身份證明、申請表格、病歷資料、輔助檢查、診斷證明、診療計劃、社??ɑ蜥t(yī)保電子憑證等材料,具體要求因病種和病情略有差異,但均須滿足全省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。所有材料須真實有效,并由醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具或認(rèn)證,缺失將影響待遇享受。
一、基礎(chǔ)材料
- 身份證明:需提供本人身份證正反面復(fù)印件或醫(yī)保電子憑證,用于身份核驗與實名就醫(yī)。如委托代辦,還需代辦人身份證及委托書。
- 社保卡或醫(yī)保電子憑證:作為費(fèi)用結(jié)算和待遇享受憑證,須確保在有效期內(nèi)且狀態(tài)正常。部分地區(qū)支持僅憑醫(yī)保電子憑證辦理。
二、申請表格
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》:須如實填寫個人基本信息、申報病種、病史摘要等,并由本人簽字確認(rèn)。表格可在醫(yī)保經(jīng)辦窗口領(lǐng)取或通過官方網(wǎng)站下載。
三、病歷及診斷材料
- 住院病歷或體檢資料:須為近半年內(nèi)由醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷或體檢資料,內(nèi)容須與申報病種高度相關(guān),并包含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄(如適用)等。
- 門診病歷與病史記錄:如無住院記錄,可提供多次門診就診記錄(一般不少于3次),并附主訴、現(xiàn)病史、既往史等。
四、輔助檢查材料
- 化驗單與影像報告:包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項、影像學(xué)檢查(如CT、MRI、X線、B超等)及病理報告等,須體現(xiàn)疾病特征和病情程度。
- 特殊檢查資料:部分病種(如糖尿病、風(fēng)濕免疫病等)需提供專項檢查結(jié)果,如糖化血紅蛋白、自身抗體、HLA-B27等。
五、診斷證明與診療計劃
- ??圃\斷證明:須由醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師及以上或主治醫(yī)師出具,明確疾病診斷、病種名稱及符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)依據(jù)。
- 專科診療計劃:需包含治療方案、用藥建議、隨訪計劃等,體現(xiàn)長期門診治療的必要性。
材料類別 | 主要內(nèi)容 | 是否必備 | 出具單位 | 時效要求 |
|---|---|---|---|---|
身份證明 | 身份證、醫(yī)保電子憑證、社保卡 | 是 | 本人 | 長期有效 |
申請表格 | 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》 | 是 | 本人填寫 | 申請時提交 |
住院病歷 | 入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等 | 是 | 醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 近半年內(nèi) |
門診病歷 | 多次門診就診記錄、病史摘要 | 部分 | 醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 近半年內(nèi) |
輔助檢查 | 化驗單、影像報告、專項檢查結(jié)果 | 是 | 醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 近半年內(nèi) |
診斷證明 | ??聘敝魅吾t(yī)師及以上出具的診斷證明 | 是 | 醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 申請時提交 |
診療計劃 | ??浦委煼桨浮⒂盟幗ㄗh、隨訪計劃 | 是 | 醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 申請時提交 |
六、其他注意事項
- 材料真實性與完整性:所有材料須真實有效,偽造或篡改將導(dǎo)致申請失敗并承擔(dān)法律責(zé)任。材料不全時,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將一次性告知需補(bǔ)正內(nèi)容。
- 病種特異性材料:不同病種(如糖尿病、風(fēng)濕免疫病、腫瘤等)需提供針對性檢查資料,具體參照《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》。
- 異地就醫(yī)人員:如為異地長期居住或轉(zhuǎn)診人員,需額外提供異地就醫(yī)備案表或轉(zhuǎn)診證明。
申請門診特病待遇是參保人員享受長期門診醫(yī)療保障的重要途徑,材料準(zhǔn)備需細(xì)致規(guī)范,確保順利通過認(rèn)定并及時享受待遇。