可以

在福建莆田，兒童康復(fù)治療已被納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種范疇，門診報銷比例可達 65%，最高限額為 25000 元 ，這在很大程度上減輕了相關(guān)家庭的就醫(yī)負擔。不過，要享受這一醫(yī)保報銷待遇，需滿足一系列條件。

一、醫(yī)保報銷的基本條件

1. 參保狀態(tài)正常

參保人員必須擁有生效的基本醫(yī)療保險參保登記，且處于正常參保狀態(tài)，并按時繳納醫(yī)保費用。只有這樣，才能享受醫(yī)保報銷待遇。若參保狀態(tài)異常，比如欠費導(dǎo)致參保中斷，在補繳費用并等待規(guī)定的等待期后，才可能恢復(fù)醫(yī)保報銷資格。

2. 在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)

一般情況下，只有在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或購藥，才可以報銷。除緊急救治和搶救外，到非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院就醫(yī)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，醫(yī)保同樣不予報銷。莆田市有眾多醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，像莆田市兒童醫(yī)院、莆田學院附屬醫(yī)院等，在這些醫(yī)院進行兒童康復(fù)治療，才有可能享受醫(yī)保報銷。具體的定點醫(yī)療機構(gòu)名單，可在莆田市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢。

3. 符合醫(yī)保目錄范圍

醫(yī)療費用需屬于醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄范圍內(nèi)。不在這 “三大目錄” 內(nèi)的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。例如一些用于兒童康復(fù)的特殊保健品，不在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，其費用就無法通過醫(yī)保報銷。而像平衡功能評定、手功能評定、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、運動療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練等，若符合規(guī)定，就屬于醫(yī)?？蓤箐N的診療項目。以下為醫(yī)保目錄相關(guān)內(nèi)容的簡單對比：

4. 達到起付線標準

醫(yī)?；鹪O(shè)有起付標準，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的 “三個目錄” 內(nèi)的醫(yī)療費用，需先自行承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報銷。各地起付線標準各不相同，莆田市的起付線標準可參考當?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，且不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線也可能存在差異 。例如，在基層定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線可能相對較低，而在大型三甲定點醫(yī)院的起付線可能較高。

5. 不屬于醫(yī)保不予報銷的情形

要排除應(yīng)當從工傷保險基金中支付的（如工傷醫(yī)療費用）、應(yīng)當由第三人負擔的（如因第三人造成的人身傷害醫(yī)療費用）、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的（如一類疫苗接種、傳染病防治等公益性服務(wù)費用）、在境外就醫(yī)的等情況。假設(shè)兒童在學校因他人過失導(dǎo)致受傷需要康復(fù)治療，若責任明確由第三方承擔，醫(yī)保通常不予報銷，需向第三方責任人索賠。

二、兒童康復(fù)治療門診特殊病種的具體規(guī)定

1. 適用范圍

涵蓋兒童腦性癱瘓、孤獨癥、發(fā)育遲緩、智力障礙、聽力障礙或運動障礙等，經(jīng)臨床認定需要進行門診康復(fù)治療的情況。例如，一個被診斷為孤獨癥的兒童，在專業(yè)醫(yī)生評估后，確定需要長期門診康復(fù)訓(xùn)練，就符合這一適用范圍。

2. 確認程序

門診特殊病種兒童康復(fù)治療應(yīng)由經(jīng)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認的二級（含）以上綜合性醫(yī)院或同等級相關(guān)?？漆t(yī)院精神、康復(fù)等?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師診斷并填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，醫(yī)院負責醫(yī)療保險管理的科室審核蓋章，并經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認。診斷評定需依據(jù)病史、臨床癥狀、體征，頭部 CT、MRI，肌電圖、腦電圖、聽力篩查、血液檢測等相關(guān)臨床檢查以及相關(guān)功能評估量表等。比如，對于一個疑似發(fā)育遲緩的兒童，醫(yī)生會詳細詢問其生長發(fā)育過程中的各種表現(xiàn)，進行全面的身體檢查，可能還會安排頭部 MRI 檢查以查看腦部結(jié)構(gòu)是否異常，通過智力評估量表等工具來綜合判斷是否符合發(fā)育遲緩的診斷，并據(jù)此申請門診特殊病種認定。

3. 納入醫(yī)保支付的診治范圍

• 康復(fù)評定：包含平衡功能評定、手功能評定、日常生活能力評定、認知知覺功能檢查、言語能力評定、聽力篩選試驗等診斷需要且已納入醫(yī)保的評定項目。這些評定項目對于準確了解兒童的康復(fù)進展和制定后續(xù)康復(fù)計劃至關(guān)重要。例如，定期進行平衡功能評定，可以及時發(fā)現(xiàn)兒童在康復(fù)訓(xùn)練過程中平衡能力的改善情況，為調(diào)整訓(xùn)練方案提供依據(jù)。
• 康復(fù)治療：包括相關(guān)物理治療及偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、運動療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、兒童聽力障礙語言訓(xùn)練、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、行為矯正治療等相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練以及針刺、推拿、灸法等中醫(yī)治療項目，且必須由取得國家認證的康復(fù)治療師、心理治療師或醫(yī)師進行。以言語訓(xùn)練為例，專業(yè)的言語治療師會根據(jù)兒童的言語發(fā)育水平和存在的問題，制定個性化的訓(xùn)練方案，通過一對一的訓(xùn)練，幫助兒童提高語言表達和理解能力。

4. 醫(yī)保可支付的用藥和診療項目范圍

• 用藥范圍：為治療主要癥狀相關(guān)的醫(yī)?；鹩枰灾Ц兜乃幤贰＠?，對于患有智力障礙且伴有某些神經(jīng)功能異常的兒童，使用的一些改善神經(jīng)功能的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，費用可按規(guī)定報銷。
• 診療項目范圍：基本醫(yī)療保險可予支付費用的醫(yī)療服務(wù)項目包括綜合醫(yī)療服務(wù)類，醫(yī)技診療類，臨床診療類（除 5. 口腔頜面以外）；（四）物理治療與康復(fù)，中醫(yī)類。比如在康復(fù)治療中使用的經(jīng)顱磁刺激治療屬于物理治療與康復(fù)類的診療項目，若符合醫(yī)保規(guī)定，就可以報銷。

福建莆田在兒童康復(fù)治療醫(yī)保政策上為患兒家庭提供了有力支持。但要順利享受醫(yī)保報銷，需確保滿足參保、就醫(yī)機構(gòu)、費用范圍等多方面條件，同時了解兒童康復(fù)治療門診特殊病種的詳細規(guī)定。家長們在為孩子進行康復(fù)治療時，應(yīng)提前了解醫(yī)保政策，準備好相關(guān)材料，在符合規(guī)定的情況下合理利用醫(yī)保福利，減輕經(jīng)濟負擔，助力孩子更好地康復(fù)。