按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式
2025年，山東濟(jì)南針對門診慢特病的費(fèi)用結(jié)算方式，主要推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)模式，旨在優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，提升基金使用效率；異地就醫(yī)直接結(jié)算體系將更加健全，方便患者跨區(qū)域結(jié)算 。
一、 主要結(jié)算模式與政策導(dǎo)向
復(fù)合式付費(fèi)機(jī)制
- 政策明確對門診慢特病實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式，區(qū)別于普通門診的單一按人頭付費(fèi)模式 。這有助于根據(jù)不同疾病特點(diǎn)和治療需求，更精準(zhǔn)地分配醫(yī)保資源。
- 對于不適合打包付費(fèi)的特定門診費(fèi)用，政策也預(yù)留了靈活處理的空間 。
異地就醫(yī)結(jié)算便利化
- 到2025年底，山東濟(jì)南將融入全省更健全的異地就醫(yī)直接結(jié)算體系，顯著提升結(jié)算能力 。
- 目標(biāo)是將住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到80%以上，并基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷跨省通辦，極大地方便了需要異地治療的門診慢特病患者 。
費(fèi)用分擔(dān)與二次報(bào)銷
- 對于符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，個人自擔(dān)部分若超過6000元，可納入大額醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷范圍 。
- 二次報(bào)銷比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間設(shè)定：6000元至20萬元部分報(bào)銷80%，20萬元以上部分報(bào)銷90%，且不設(shè)封頂線，有效減輕了患者的高額醫(yī)療負(fù)擔(dān) 。
對比維度 | 按人頭付費(fèi) | 按病種付費(fèi) | 二次報(bào)銷機(jī)制 |
|---|---|---|---|
適用對象 | 特定人群或簽約患者 | 特定診斷的門診慢特病 | 個人自付超6000元的患者 |
付費(fèi)基礎(chǔ) | 以參保人數(shù)量為基礎(chǔ)定額支付 | 以特定疾病診斷為基礎(chǔ)打包付費(fèi) | 對基本醫(yī)保后剩余高額費(fèi)用進(jìn)行再補(bǔ)償 |
主要目的 | 控制總體費(fèi)用，鼓勵預(yù)防保健 | 控制單病種費(fèi)用，規(guī)范診療行為 | 減輕患者災(zāi)難性醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，上不封頂 |
優(yōu)勢 | 管理相對簡單，利于基層管理 | 費(fèi)用可控性強(qiáng)，激勵醫(yī)院效率 | 保障力度大，有效防范因病致貧 |
隨著醫(yī)保支付方式改革的深化和異地結(jié)算服務(wù)的完善，山東濟(jì)南在2025年將為門診慢特病患者提供更科學(xué)、高效、便捷的費(fèi)用結(jié)算方式，并通過多層次的報(bào)銷機(jī)制，切實(shí)降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提升醫(yī)療保障的公平性與可及性。
