每月不超過(guò)4次
2025年甘肅隴南針對(duì)門診慢特病患者的透析治療次數(shù)實(shí)施明確限制，規(guī)定參保人員每月透析次數(shù)原則上不得超過(guò)4次，年度累計(jì)不超過(guò)48次。該政策旨在優(yōu)化醫(yī)保資源配置，確保治療必要性與基金可持續(xù)性，同時(shí)配套動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制以應(yīng)對(duì)特殊臨床需求。
一、政策背景與適用范圍
政策制定依據(jù)
基于國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》及甘肅省慢特病管理細(xì)則，隴南市結(jié)合本地醫(yī)保基金運(yùn)行情況與患者實(shí)際需求，制定透析次數(shù)限制標(biāo)準(zhǔn)。政策覆蓋所有參保城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工，適用于血液透析、腹膜透析等慢特病病種。適用人群分類
終末期腎病患者：需長(zhǎng)期透析治療的參保人員。
急性腎損傷患者：經(jīng)臨床評(píng)估需短期透析的參保人員。
特殊豁免群體：如孕產(chǎn)婦、重癥感染患者等，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)論證后可臨時(shí)突破次數(shù)限制。
二、具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
透析類型與次數(shù)分配
表1：不同透析方式的次數(shù)限制與報(bào)銷比例透析類型 月度次數(shù)上限 年度次數(shù)上限 報(bào)銷比例 自付比例 血液透析 4次 48次 75% 25% 腹膜透析 4次 48次 70% 30% 急性透析 6次 72次 80% 20% 注：急性透析需提供三甲醫(yī)院診斷證明，超額部分按普通門診報(bào)銷。
超額申請(qǐng)流程
常規(guī)申請(qǐng)：患者需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《超額透析申請(qǐng)表》，附病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后，月度次數(shù)可增加1-2次。
緊急豁免：突發(fā)病情需緊急透析的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先行治療，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。
三、影響與應(yīng)對(duì)措施
患者負(fù)擔(dān)變化
正向影響：規(guī)范治療頻率，減少非必要透析對(duì)身體的損傷。
潛在壓力：部分高頻次治療患者需承擔(dān)額外自付費(fèi)用，如腹膜透析年度超額部分自付金額可達(dá)1.2萬(wàn)元以上。
配套支持機(jī)制
醫(yī)療救助：對(duì)低保戶、特困人員，超額部分自付費(fèi)用按50%比例予以救助。
家庭病床服務(wù)：推廣居家腹膜透析，降低往返醫(yī)院成本，每月額外增加2次透析額度。
政策通過(guò)量化管理平衡醫(yī)保基金支出與患者需求，但需警惕過(guò)度限制可能影響部分患者的治療連續(xù)性。建議患者定期進(jìn)行腎功能評(píng)估，與主治醫(yī)生共同制定個(gè)性化透析方案，并充分利用醫(yī)療救助渠道減輕負(fù)擔(dān)。未來(lái)，醫(yī)保部門或根據(jù)基金結(jié)余情況動(dòng)態(tài)調(diào)整次數(shù)上限，確保政策彈性。
