選定1家定點醫(yī)院，持社保卡直接結(jié)算

2025年江蘇南通特殊門診的使用需先完成病種申請和定點醫(yī)院綁定，就診時攜帶社?？皩Ｓ貌v，在選定的醫(yī)院直接刷卡結(jié)算報銷部分費用，個人僅需支付自付金額。具體操作嚴格遵循當年醫(yī)保政策，確保待遇合規(guī)享受。

一、申請與資格確認

1. 病種申請

   • 適用范圍：覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等26類重特大疾病。
   • 材料清單：
     • 二級以上醫(yī)院診斷證明（需蓋章）
     • 醫(yī)保卡及身份證原件
     • 《南通市特殊病種申請表》（社區(qū)領(lǐng)?。?/li>
   • 審批流程：社區(qū)提交→醫(yī)保中心審核→5工作日內(nèi)短信通知結(jié)果。

2. 待遇生效條件

   • 繳費狀態(tài)：連續(xù)參保滿6個月且無欠費。
   • 有效期：惡性腫瘤終身有效，糖尿病等慢性病需每年復(fù)審。
   • 異地備案：長期異地居住者需提前備案，否則報銷比例降低20%。

二、就醫(yī)與結(jié)算流程

1. 定點醫(yī)院操作

   • 選擇范圍：1家二級以上公立醫(yī)院（年度內(nèi)可變更1次）。
   • 掛號要求：必須掛特殊病種專號（費用減免50%）。
   • 藥品限制：僅限目錄內(nèi)藥品，超范圍需自費（見下表）。

   特殊門診藥品報銷范圍對比表

   藥品類別	醫(yī)保報銷比例	自費比例	年度限額（元）
   甲類目錄	85%	15%	10萬
   乙類目錄	70%	30%	8萬
   目錄外特藥	50%	50%	5萬

2. 費用結(jié)算規(guī)則

   • 起付線：800元/年，二次住院免收。
   • 實時結(jié)算：持社保卡直接抵扣，僅付自付部分。
   • 單據(jù)留存：所有發(fā)票保存2年以上備查。

三、違規(guī)處理與權(quán)益保障

1. 禁止行為

   • 轉(zhuǎn)借社?？?/strong>：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)停待遇3年并追回資金。
   • 偽造病歷：納入醫(yī)保失信名單，終身禁入特殊門診。

2. 申訴渠道

   • 拒付申訴：收到拒付通知15日內(nèi)向醫(yī)保局復(fù)議。
   • 投訴熱線：12393（醫(yī)保服務(wù)專線），24小時受理。

政策細節(jié)可能隨年度調(diào)整，請關(guān)注南通醫(yī)保局官網(wǎng)或社區(qū)公告獲取最新目錄與限額。門診使用需嚴格遵循病種范圍，合理控制費用避免超支，確保自身醫(yī)療權(quán)益持續(xù)有效。