67個(gè)病種納入保障范圍，35個(gè)基礎(chǔ)病種全省通用，32個(gè)拓展病種屬地化調(diào)整
2025年江西贛州參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保狀態(tài)、確診疾病屬于門診特殊病種目錄、提供完整醫(yī)學(xué)證明材料三項(xiàng)核心條件，即可申請門診特殊病種待遇。辦理流程下沉至二級及以上公立醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)“一站式”認(rèn)定服務(wù)，報(bào)銷比例最高可達(dá)80%，年度限額根據(jù)病種類型分檔設(shè)定。
一、準(zhǔn)入條件與病種范圍
參保資格
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，需保持繳費(fèi)狀態(tài)正常，無斷繳或欠費(fèi)記錄。
- 異地參保人員需在贛州辦理長期居住備案，且參保地政策支持跨省門診慢特病結(jié)算。
病種分類
類別 覆蓋病種舉例 年度限額（元） 報(bào)銷比例 基礎(chǔ)病種 高血壓、糖尿病、慢性肝炎 2000-5000 60%-70% 拓展病種 惡性腫瘤、器官移植抗排異、血友病 10000-80000 75%-80% 基礎(chǔ)病種為全省統(tǒng)一執(zhí)行，拓展病種由贛州根據(jù)基金結(jié)余情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，2025年新增重度抑郁癥和罕見病脊髓性肌萎縮癥。
醫(yī)學(xué)證明材料
- 診斷證明：需由三級醫(yī)院?？漆t(yī)師或二級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師出具。
- 檢查報(bào)告：包含病理學(xué)報(bào)告、影像學(xué)資料等客觀診斷依據(jù)，病程記錄需體現(xiàn)連續(xù)治療6個(gè)月以上。
二、辦理流程與時(shí)效
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 贛州市人民醫(yī)院、各縣（區(qū)）二級綜合醫(yī)院為指定受理點(diǎn)，每周三集中審核材料。
- 線上預(yù)審：通過“贛服通”醫(yī)保專區(qū)上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
辦理步驟
- Step1：持社保卡、身份證、病歷至醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取《門診慢特病待遇申請表》。
- Step2：?？漆t(yī)師填寫《病情診斷證明書》，附相關(guān)檢查報(bào)告復(fù)印件。
- Step3：醫(yī)院組織專家小組復(fù)核，10個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《認(rèn)定通知書》。
待遇生效
認(rèn)定通過后次月1日起享受待遇，有效期3年，惡性腫瘤等重大疾病可延長至5年。
三、使用規(guī)范與注意事項(xiàng)
用藥與診療限制
- 僅限治療認(rèn)定病種的目錄內(nèi)藥品和關(guān)聯(lián)檢查項(xiàng)目，超范圍費(fèi)用需自付。
- 中藥飲片和中醫(yī)適宜技術(shù)納入報(bào)銷，年度附加限額2000元。
異地就醫(yī)規(guī)則
- 省內(nèi)異地就診直接刷卡結(jié)算，跨省就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例下降5%-10%。
- 臨時(shí)外出人員可追溯報(bào)銷，需提供就醫(yī)地醫(yī)院等級證明和費(fèi)用明細(xì)。
復(fù)審與退出機(jī)制
- 每年12月自動(dòng)觸發(fā)復(fù)審，未提交最新復(fù)查報(bào)告將暫停待遇。
- 病情治愈或死亡等情形，需主動(dòng)申報(bào)注銷資格，違規(guī)享受將追回基金損失。
門診特殊病種政策顯著減輕慢性病、重病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需特別注意病種匹配度和材料完整性。建議參保人通過醫(yī)院窗口或政務(wù)熱線12345獲取最新目錄清單，避免因信息滯后影響待遇申領(lǐng)。年度限額未使用部分不結(jié)轉(zhuǎn)，優(yōu)先規(guī)劃高價(jià)值診療項(xiàng)目可最大化醫(yī)保福利。
