無(wú)具體次數(shù)上限，受年度支付限額和臨床實(shí)際控制
2025年廣東肇慶門(mén)特透析政策未設(shè)定單次或月度透析次數(shù)硬性上限，而是通過(guò)年度支付限額和定點(diǎn)醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)費(fèi)用管控，實(shí)際透析次數(shù)由臨床需要與醫(yī)?；?/strong>年度支付額度共同決定，充分保障患者合理治療需求。
一、政策背景與適用范圍
- 政策依據(jù) 2025年肇慶市執(zhí)行《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障管理辦法》，門(mén)特病種執(zhí)行廣東省統(tǒng)一目錄，慢性腎功能不全（血透治療）和腹透治療均納入保障，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員。
- 適用對(duì)象 適用于肇慶市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，經(jīng)認(rèn)定備案后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門(mén)診透析治療的患者。
二、支付限額與報(bào)銷比例
年度支付限額
- 職工醫(yī)保：血透和腹透年度最高支付限額均為15萬(wàn)元。
- 居民醫(yī)保：血透和腹透年度最高支付限額均為12萬(wàn)元。
- 限額當(dāng)年度有效，不滾存、不累計(jì)。
醫(yī)保類型血透年度限額（元）腹透年度限額（元）職工醫(yī)保
150,000
150,000
居民醫(yī)保
120,000
120,000
報(bào)銷比例
- 血透、腹透等門(mén)特病種支付比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，市內(nèi)就醫(yī)不設(shè)起付線。
- 職工醫(yī)保：一級(jí)及以下90%、二級(jí)85%、三級(jí)80%。
- 居民醫(yī)保：一級(jí)及以下85%、二級(jí)75%、三級(jí)65%。
- 市外轉(zhuǎn)診支付比例降低10-20個(gè)百分點(diǎn)。
三、定點(diǎn)管理與服務(wù)要求
選點(diǎn)規(guī)則
- 血透、腹透實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，市內(nèi)僅允許選定1家門(mén)特治療資格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 參保人每年10-12月可變更下一年度定點(diǎn)，未變更則默認(rèn)原定點(diǎn)。
續(xù)期與認(rèn)定
- 門(mén)特待遇實(shí)行認(rèn)定備案管理，需到具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。
- 待遇有效期屆滿前需辦理續(xù)期，逾期須重新認(rèn)定。
四、臨床實(shí)際與費(fèi)用控制
透析次數(shù)
- 政策未設(shè)次數(shù)上限，實(shí)際透析頻次由主治醫(yī)師根據(jù)病情決定，臨床常規(guī)為每周3次，全年約145-155次。
- 部分地市試點(diǎn)按人次付費(fèi)，但肇慶市2025年仍以年度限額為主要管控手段。
費(fèi)用結(jié)構(gòu)
- 透析費(fèi)用包含藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等，執(zhí)行廣東省三大目錄。
- 單獨(dú)支付藥品費(fèi)用計(jì)入門(mén)特病種年度限額，不單獨(dú)支付。
費(fèi)用構(gòu)成支付范圍管控方式藥品
省醫(yī)保藥品目錄
計(jì)入年度限額
診療項(xiàng)目
省醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄
計(jì)入年度限額
醫(yī)用耗材
省醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄
計(jì)入年度限額
單獨(dú)支付藥品
按省規(guī)定
計(jì)入年度限額
2025年廣東肇慶門(mén)特透析政策以年度支付限額為核心管理手段，不設(shè)透析次數(shù)硬性上限，確保患者獲得充分治療的合理控制醫(yī)?；?/strong>支出，兼顧臨床需求與基金安全。
