職工醫(yī)保40種、居民醫(yī)保42種，需二級(jí)及以上醫(yī)院確診及相應(yīng)醫(yī)學(xué)證明。
申請(qǐng)2025年江西南昌門(mén)特病，需為南昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，所患疾病須在《南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊病病種目錄》內(nèi)，并由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具確診依據(jù)及規(guī)定檢查報(bào)告，部分病種需滿足特定病程或治療記錄，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核認(rèn)定后方可享受待遇。
一、申請(qǐng)資格與參保類(lèi)型
參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且正常繳費(fèi)。
- 跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移時(shí)，已認(rèn)定門(mén)特病待遇可繼續(xù)享受，無(wú)需重新認(rèn)定。
病種范圍
- 職工醫(yī)保覆蓋40種門(mén)特病，居民醫(yī)保覆蓋42種，包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 部分病種分為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)，待遇享受年限有長(zhǎng)期和定期之分。
保險(xiǎn)類(lèi)型 | 病種數(shù)量 | 示例病種 | 待遇享受期限 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 40種 | 惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病 | 長(zhǎng)期或定期（按病種） |
居民醫(yī)保 | 42種 | 惡性腫瘤、兒童孤獨(dú)癥、耐多藥肺結(jié)核、慢性肝炎 | 長(zhǎng)期或定期（按病種） |
二、醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與材料要求
通用材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)或疾病診斷證明書(shū)。
- 近期（多為近二年）相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理、化驗(yàn)等）。
- 部分病種需門(mén)診或住院治療記錄（如3次門(mén)診或1次住院）。
常見(jiàn)病種特殊要求
- 惡性腫瘤：需病理報(bào)告或影像學(xué)報(bào)告，近二年有放化療或?qū)ΠY治療記錄。
- 糖尿病伴有并發(fā)癥：需近一年降糖藥使用記錄，及并發(fā)癥（如腎病、眼底病變）檢查報(bào)告。
- 高血壓伴有并發(fā)癥：需高血壓2級(jí)及以上診斷，及心、腦、腎、眼底等靶器官損害報(bào)告。
- 精神病：需專(zhuān)科醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師診斷，病程兩年以上，有治療記錄。
病種 | 核心材料要求 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)組合方式 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 診斷證明+病理/影像+近二年治療記錄 | 診斷證明+病理/影像+治療記錄 |
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 診斷證明+用藥記錄+并發(fā)癥檢查報(bào)告 | 診斷證明+用藥記錄+并發(fā)癥報(bào)告 |
高血壓伴有并發(fā)癥 | 診斷證明+治療記錄+靶器官損害報(bào)告 | 診斷證明+治療記錄+任一損害報(bào)告 |
精神病 | 專(zhuān)科醫(yī)院診斷證明+兩年以上病程+治療記錄 | 診斷證明+病程+治療記錄 |
三、申請(qǐng)流程與審核
申請(qǐng)步驟
- 參保人攜帶身份證、社會(huì)保障卡、相關(guān)醫(yī)學(xué)證明，到三級(jí)公立醫(yī)院或縣域二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)領(lǐng)取并填寫(xiě)《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 由副主任及以上醫(yī)師填寫(xiě)認(rèn)定意見(jiàn)，醫(yī)院初步審核后將材料上傳至參保地醫(yī)保局。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家審核，通過(guò)后備案，次日即可享受待遇。
審核與監(jiān)管
- 材料真實(shí)是前提，如發(fā)現(xiàn)虛假材料或騙保行為，將取消待遇并追回費(fèi)用。
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療，嚴(yán)禁超范圍處方。
四、待遇保障與政策銜接
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行（如居民醫(yī)保在市級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)70%）。
- 病種待遇納入基本醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金及大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。
- 各病種設(shè)有年度最高支付限額，多病種參保人限額可疊加計(jì)算。
跨區(qū)域與轉(zhuǎn)移
- 省內(nèi)轉(zhuǎn)移：南昌與轉(zhuǎn)出地有相同病種的，資格保留，無(wú)需重審。
- 跨省異地就醫(yī)：按跨省長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。
保障類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)特點(diǎn) | 備注 |
|---|---|---|
起付線 | 無(wú) | 所有門(mén)特病種統(tǒng)一 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 同住院待遇 | 居民醫(yī)保市級(jí)醫(yī)院70% |
年度限額 | 按病種設(shè)定，可疊加 | 多病種參保人限額更高 |
跨省異地 | 按住院異地政策執(zhí)行 | 需辦理異地就醫(yī)備案 |
申請(qǐng)2025年江西南昌門(mén)特病，需參保人身份合規(guī)、所患疾病在目錄內(nèi)，并備齊二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明及相關(guān)檢查材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院初審、醫(yī)保部門(mén)專(zhuān)家審核備案后，即可享受無(wú)起付線、按住院比例報(bào)銷(xiāo)的門(mén)特病待遇，政策保障全面、規(guī)范、便民，切實(shí)減輕患者門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。