70%-75%報(bào)銷比例，300元起付線，覆蓋53類病種
2025年遼寧撫順學(xué)生兒童（含未成年人）門(mén)診特殊病種待遇納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障范圍，通過(guò)簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種覆蓋，減輕患病學(xué)生家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。學(xué)生兒童需以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保身份，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)審核后享受門(mén)診特殊病種報(bào)銷，具體涵蓋病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦理流程如下。
一、病種范圍與分類
1. 覆蓋病種
納入53類門(mén)診特殊病種，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病合并并發(fā)癥、嚴(yán)重精神障礙、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、癲癇（未成年人）、康復(fù)治療（未成年人） 等，具體以《遼寧省門(mén)診特病目錄（2025版）》為準(zhǔn)。
2. 病種類型與有效期
| 病種類型 | 覆蓋疾病示例 | 有效期 |
|---|---|---|
| 長(zhǎng)期維持治療類 | 糖尿病（合并并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期） | 2年（需復(fù)審） |
| 終身享受類 | 惡性腫瘤、尿毒癥 | 長(zhǎng)期有效 |
| 未成年人專項(xiàng)病種 | 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、癲癇（未成年人） | 按治療周期認(rèn)定 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與起付線
- 起付線：300元/年（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算）。
- 報(bào)銷比例：
- 三級(jí)醫(yī)院：70%
- 二級(jí)醫(yī)院/專科醫(yī)院：75%
- 一級(jí)醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：80%
- 乙類藥品：需先自付10%，剩余部分按上述比例報(bào)銷。
2. 年度支付限額
- 普通病種：3萬(wàn)元/年
- 重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥）：8萬(wàn)元/年
- 多病種疊加：最多可申報(bào)3種病種，每增加1種，年度限額增加300元。
三、申請(qǐng)條件與材料
1. 申請(qǐng)條件
- 參保狀態(tài)：撫順市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
- 診斷要求：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 學(xué)生兒童身份證/戶口本原件及復(fù)印件、監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件、社?？ㄔ皬?fù)印件。 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)（需加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)師簽章）、近1年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、病理報(bào)告、檢查報(bào)告等）。 |
| 申請(qǐng)表與照片 | 《門(mén)診特病申請(qǐng)表》（可在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或官網(wǎng)下載）、近期1寸免冠照片2張。 |
四、辦理流程
1. 申請(qǐng)渠道
- 線下申請(qǐng)：由監(jiān)護(hù)人攜帶材料到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交。
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“撫順醫(yī)保APP”或“遼事通”APP上傳材料，初審后需線下補(bǔ)交紙質(zhì)資料。
2. 審核與待遇生效
- 審核時(shí)限：10-15個(gè)工作日（特殊病種需專家評(píng)審，延長(zhǎng)至20個(gè)工作日）。
- 結(jié)果查詢：通過(guò)APP、短信或經(jīng)辦窗口反饋，審核通過(guò)后次月起享受待遇。
五、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需選擇撫順市門(mén)診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年可變更1次。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，報(bào)銷比例降低10%。
- 復(fù)審要求：長(zhǎng)期維持治療類病種需在有效期滿前1個(gè)月重新提交病歷材料。
- 材料真實(shí)性：偽造診斷證明或病歷將取消待遇資格，并納入醫(yī)保失信名單。
學(xué)生兒童門(mén)診特殊病種待遇通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋高發(fā)疾病、優(yōu)化報(bào)銷流程，為患病未成年人提供持續(xù)醫(yī)療保障。監(jiān)護(hù)人需確保材料完整真實(shí)，及時(shí)關(guān)注待遇有效期并按要求復(fù)審，以保障待遇連續(xù)享受。具體政策可咨詢撫順市醫(yī)保局熱線：024-12393。
