能報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例60%，住院報(bào)銷(xiāo)比例90%
上海市老年康復(fù)項(xiàng)目在居民醫(yī)保體系下可報(bào)銷(xiāo)，但需滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、明確診斷及功能障礙評(píng)定等條件。報(bào)銷(xiāo)范圍涵蓋物理療法、運(yùn)動(dòng)療法等核心康復(fù)項(xiàng)目，具體比例與就醫(yī)類(lèi)型（門(mén)診/住院）、醫(yī)院等級(jí)及轉(zhuǎn)診情況相關(guān)，部分特殊群體可享受額外補(bǔ)貼。
一、報(bào)銷(xiāo)基本政策
1. 報(bào)銷(xiāo)前提條件
- 醫(yī)院資質(zhì)：需在醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，如二級(jí)以上醫(yī)院康復(fù)科、社區(qū)康復(fù)中心。
- 診斷與評(píng)定：須有明確疾病診斷（如腦卒中、骨關(guān)節(jié)?。┘肮δ苷系K證明（肌力下降、吞咽困難等），由3名以上專(zhuān)業(yè)人員完成康復(fù)綜合評(píng)定，住院期間評(píng)定不超過(guò)3次。
- 轉(zhuǎn)診要求：社區(qū)首診后轉(zhuǎn)診至二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院，住院報(bào)銷(xiāo)比例可額外提高5%。
2. 報(bào)銷(xiāo)比例與起付線
| 就醫(yī)類(lèi)型 | 社區(qū)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|---|
| 門(mén)診 | 60% | 55% | 50% | 500元/年 |
| 住院 | 90% | 85% | 80% | 700元/年 |
3. 異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)
- 直接結(jié)算：已實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例與上海本地一致，無(wú)需墊付費(fèi)用。
- 備案要求：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，備案后可在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。
二、康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍
1. 可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目
- 物理療法：電療、光療、磁療等。
- 運(yùn)動(dòng)療法：針對(duì)肌力障礙、平衡障礙的訓(xùn)練，報(bào)銷(xiāo)時(shí)限1年/疾病過(guò)程，每日≤2次。
- 作業(yè)療法：日常生活能力訓(xùn)練（如穿衣、進(jìn)食），報(bào)銷(xiāo)時(shí)限30-90天，每14天需評(píng)定進(jìn)步。
- 中醫(yī)康復(fù)：針灸、推拿等納入醫(yī)保支付范圍。
2. 不可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目
- 評(píng)定類(lèi)：平衡功能評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)定等。
- 耗材與服務(wù)：進(jìn)口康復(fù)器械、陪護(hù)費(fèi)、洗理費(fèi)等生活服務(wù)類(lèi)費(fèi)用。
- 非必要項(xiàng)目：美容性康復(fù)、境外就醫(yī)費(fèi)用。
3. 特殊項(xiàng)目限制
| 項(xiàng)目名稱(chēng) | 適應(yīng)癥 | 報(bào)銷(xiāo)時(shí)限 | 頻次限制 |
|---|---|---|---|
| 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 | 腦卒中致偏癱 | 1年/疾病過(guò)程 | 不可與運(yùn)動(dòng)療法同付 |
| 吞咽功能障礙訓(xùn)練 | 中重度吞咽障礙 | 1年/疾病過(guò)程 | 每日≤2次 |
| 日常生活動(dòng)作訓(xùn)練 | ADL障礙（輕、中、重度） | 30-90天 | 每14天評(píng)定1次 |
三、報(bào)銷(xiāo)流程與注意事項(xiàng)
1. 結(jié)算方式
- 本地就醫(yī)：持社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 線上報(bào)銷(xiāo)：智慧醫(yī)保服務(wù)支持線上提交報(bào)銷(xiāo)材料，3個(gè)工作日內(nèi)到賬，親屬可代辦。
2. 材料準(zhǔn)備
- 身份證、社保卡原件及復(fù)印件。
- 康復(fù)評(píng)定報(bào)告、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票。
- 異地就醫(yī)需額外提供備案憑證。
3. 特殊群體優(yōu)待
- 失能老人：經(jīng)評(píng)估為失能的65歲以上老人，社區(qū)居家照護(hù)費(fèi)用基金支付90%，個(gè)人僅付10%。
- 低保/重殘人員：參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助，報(bào)銷(xiāo)無(wú)起付線。
上海市老年康復(fù)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策通過(guò)分級(jí)診療、項(xiàng)目精細(xì)化管理，平衡了保障需求與基金可持續(xù)性。參保人需提前確認(rèn)醫(yī)院資質(zhì)、項(xiàng)目適應(yīng)癥及轉(zhuǎn)診要求，通過(guò)社區(qū)首診、線上結(jié)算等方式提高報(bào)銷(xiāo)效率，切實(shí)降低康復(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
