2025年1月1日起，山西省大同市正式實(shí)現(xiàn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市52萬(wàn)參保人員。
此舉標(biāo)志著大同市醫(yī)保服務(wù)邁入全國(guó)聯(lián)網(wǎng)新階段，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10類門診特病患者在外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷。
一、政策背景與覆蓋范圍
國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署
- 納入長(zhǎng)三角、京津冀、西南五省等先行試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣至全國(guó)。
- 大同市作為山西省首批試點(diǎn)城市，同步對(duì)接全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)。
適用人群與病種
覆蓋對(duì)象：大同市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。
病種范圍：
病種類型 納入數(shù)量 典型疾病舉例 慢性病 6類 高血壓、糖尿病、冠心病 重大疾病 4類 惡性腫瘤、腎透析、器官移植
結(jié)算地域范圍
支持全國(guó)31個(gè)省（區(qū)、市）的2.8萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體名單可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢。
二、辦理流程與關(guān)鍵要點(diǎn)
備案登記
- 線上渠道：通過“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交異地就醫(yī)備案。
- 線下渠道：大同市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理，需提供身份證、診斷證明。
結(jié)算規(guī)則
- 支付比例：執(zhí)行參保地政策（大同市標(biāo)準(zhǔn)），藥品與診療項(xiàng)目按就醫(yī)地目錄報(bào)銷。
- 起付線與封頂線：與本地門診特病待遇一致，年度限額根據(jù)病種浮動(dòng)。
常見問題
- 結(jié)算失敗處理：確認(rèn)備案狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入情況，或撥打醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。
- 報(bào)銷材料簡(jiǎn)化：取消紙質(zhì)票據(jù)，全程電子化流轉(zhuǎn)。
三、政策影響與未來(lái)展望
減輕患者負(fù)擔(dān)
預(yù)計(jì)每年減少參保人墊資超1.2億元，縮短報(bào)銷周期30個(gè)工作日以上。
優(yōu)化醫(yī)療資源利用
推動(dòng)分級(jí)診療，緩解本地三甲醫(yī)院壓力，促進(jìn)跨區(qū)域醫(yī)療協(xié)作。
下一步計(jì)劃
2026年前將門診慢特病病種擴(kuò)至15類，探索門診統(tǒng)籌跨省結(jié)算。
此項(xiàng)改革顯著提升了大同市醫(yī)保服務(wù)便利性，為異地就醫(yī)患者提供實(shí)質(zhì)性保障，同時(shí)為全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)進(jìn)程貢獻(xiàn)區(qū)域性樣板。隨著技術(shù)升級(jí)與政策完善，醫(yī)療保障的“全國(guó)通辦”目標(biāo)將進(jìn)一步落地。