15個工作日
2025年江蘇常州門診特殊病種申請辦理流程涵蓋資格確認(rèn)、材料提交、審核評定及待遇生效四個核心環(huán)節(jié)，參保人員需通過線上或線下渠道提交申請，并經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，方可享受相應(yīng)醫(yī)保報銷政策。
一、申請資格與條件
參保狀態(tài)要求
參保人員需連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用滿6個月。
申請病種需符合《常州市門診特殊病種目錄（2025年版）》中規(guī)定的38類疾病（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等）。
材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證或社保卡原件及復(fù)印件 診斷證明 二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近6個月內(nèi)診斷書、病歷及檢查報告 醫(yī)保憑證 有效醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證 申請表 填寫完整的《常州市門診特殊病種認(rèn)定申請表》（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
二、辦理渠道與時限
線上辦理
渠道：通過“江蘇醫(yī)保云”APP或“常州醫(yī)保”微信公眾號提交電子材料。
流程：上傳材料→系統(tǒng)自動校驗→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5個工作日內(nèi)完成初審→短信通知結(jié)果。
線下辦理
地點：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或定點醫(yī)院醫(yī)保辦。
流程：遞交紙質(zhì)材料→窗口受理→10個工作日內(nèi)完成審核→結(jié)果郵寄或現(xiàn)場領(lǐng)取。
加急通道
對惡性腫瘤、尿毒癥等急需治療的病種，可申請3個工作日快速審核，需提供急診證明。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
報銷比例
參保類型 起付標(biāo)準(zhǔn)（年度） 報銷比例（在職人員） 報銷比例（退休人員） 職工醫(yī)保 800元 85% 90% 居民醫(yī)保 1200元 70% 75% 結(jié)算規(guī)則
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人僅需支付個人自付部分。
年度內(nèi)未使用的特殊病種待遇自動失效，需重新申請。
四、注意事項
復(fù)審機(jī)制：每兩年需重新提交材料復(fù)審，未通過者待遇終止。
異地就醫(yī)：備案后可在異地定點醫(yī)院享受同等待遇，需提供異地居住證明。
政策咨詢：撥打常州市醫(yī)保服務(wù)熱線0519-12393或前往社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站獲取指導(dǎo)。
全流程通過數(shù)字化平臺優(yōu)化后，2025年常州市門診特殊病種申請材料精簡30%，審核效率提升40%，確保參保人員及時享受精準(zhǔn)保障。
