2025年四川南充門診特殊疾病封頂線：職工最高28萬(wàn)元，居民最高16萬(wàn)元。
2025年，四川南充市對(duì)門診慢特病醫(yī)保政策進(jìn)行重大調(diào)整，將門診慢性病與門診特殊疾病統(tǒng)一納入規(guī)范管理，職工與居民參保人員根據(jù)病種和類別享受不同年度支付限額，職工特殊病最高可達(dá)28萬(wàn)元，居民特殊病最高為16萬(wàn)元，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例和范圍進(jìn)一步優(yōu)化，切實(shí)減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門診慢特病政策總體框架
政策背景與實(shí)施時(shí)間 2025年9月1日起，南充市正式執(zhí)行《南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》（南醫(yī)?！?025〕34號(hào)），依據(jù)國(guó)家和四川省相關(guān)文件，結(jié)合本地實(shí)際，對(duì)門診慢特病保障政策進(jìn)行全面規(guī)范和優(yōu)化。
病種范圍與分類 南充市門診慢特病共納入62種疾病，分為門診慢性病（33種）和門診特殊疾病（29種）。門診慢性病指診斷明確、需長(zhǎng)期門診藥物治療的疾病，門診特殊疾病指病情穩(wěn)定后仍需門診長(zhǎng)期治療的疾病。
報(bào)銷基本原則
- 門診慢性病：職工和居民均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例60%。
- 門診特殊疾病：職工和居民均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按住院政策報(bào)銷。
- 多種慢特病可同時(shí)申報(bào)，按就高原則享受待遇，累計(jì)報(bào)銷不超過(guò)個(gè)人統(tǒng)籌基金最高支付限額。
二、門診慢特病封頂線與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
職工門診慢特病封頂線 職工參保人員根據(jù)病種不同，享受以下年度支付限額：
病種類別年度支付限額（元）門診慢性病
1000、1500、4800
門診特殊疾病
4800、7200、12000、280000
居民門診慢特病封頂線 居民參保人員根據(jù)病種不同，享受以下年度支付限額：
病種類別年度支付限額（元）門診慢性病
600、1000、2400
門診特殊疾病
2880、4800、7680、160000
報(bào)銷比例與支付范圍
- 門診慢性病：不分甲乙類藥品，報(bào)銷比例統(tǒng)一為60%。
- 門診特殊疾病：按住院政策報(bào)銷，具體比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)。
- 報(bào)銷范圍限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，且符合醫(yī)保目錄和臨床診療規(guī)范。
三、特殊情形與管理規(guī)則
病種調(diào)整與待遇銜接
- 部分原有病種按全省統(tǒng)一要求調(diào)整至慢性病或特殊病類別，已認(rèn)定人員按原標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)享受待遇。
- 被調(diào)出病種目錄的，不再新增認(rèn)定，原已認(rèn)定人員待遇延續(xù)。
- 慢性病與特殊病病種發(fā)生變化的，按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
多病種與疊加報(bào)銷
- 患有多種門診慢特病的人員，可同時(shí)申報(bào)，費(fèi)用合并計(jì)算，但年度累計(jì)報(bào)銷不超過(guò)個(gè)人統(tǒng)籌基金最高支付限額。
- 同一疾病不得重復(fù)享受門診“兩病”（高血壓、糖尿?。┡c門診慢性病待遇。
認(rèn)定與復(fù)審管理
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)為市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 認(rèn)定依據(jù)、材料及復(fù)審周期按四川省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 部分病種需定期復(fù)審，待遇期滿后需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
南充市2025年門診慢特病醫(yī)保政策通過(guò)科學(xué)設(shè)置封頂線、擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化報(bào)銷比例和簡(jiǎn)化認(rèn)定流程，顯著提升了門診醫(yī)療保障水平，有效緩解了參保群眾尤其是慢性病和特殊疾病患者的經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和可持續(xù)性。
