68種門診特殊病種納入保障范圍，職工與居民醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)90%與80%
2025年寧夏固原市門診特殊病種申請(qǐng)采用線上線下雙通道模式，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，實(shí)現(xiàn)從資格認(rèn)定到待遇享受的全流程優(yōu)化。
一、申請(qǐng)資格與病種范圍
適用人群
- 參保類型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含新農(nóng)合）參保人均可申請(qǐng)，無戶籍限制 。
- 疾病范圍：全國(guó)統(tǒng)一擴(kuò)展至68種門診慢特病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等，新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎等地方高發(fā)病種 。
醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及6個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料） 。
二、申請(qǐng)流程與材料清單
線下辦理流程
- 步驟1：攜帶身份證、醫(yī)保卡、1寸白底照片2張及完整病史資料（門診病歷、出院小結(jié)、檢查報(bào)告）至二級(jí)以上醫(yī)院?？崎T診 。
- 步驟2：由主治醫(yī)師填寫《門診特殊病種審批表》，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章 。
- 步驟3：提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，5個(gè)工作日內(nèi)完成審批 。
線上辦理渠道
通過“寧夏醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”小程序上傳電子版材料，支持電子簽名與遠(yuǎn)程醫(yī)生審核，3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果 。
申請(qǐng)材料對(duì)比表
| 材料類型 | 基礎(chǔ)材料 | 特定病種補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證、醫(yī)保卡 | 無 |
| 醫(yī)療證明 | 門診病歷、診斷證明 | 惡性腫瘤需病理報(bào)告，尿毒癥需透析記錄 |
| 審批文件 | 《門診特殊病種審批表》 | 器官移植者需手術(shù)證明 |
三、待遇享受與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：一類病種（如高血壓）年限額5000元，報(bào)銷85%；二類病種（如惡性腫瘤）年限額8萬元，報(bào)銷90% 。
- 居民醫(yī)保：一類病種年限額3000元，報(bào)銷70%；二類病種年限額5萬元，報(bào)銷80% 。
跨省結(jié)算支持
高血壓、糖尿病等10種病種實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，持醫(yī)保電子憑證可在全國(guó)1.2萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)報(bào)銷 。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷梯度
| 機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 90% | 80% |
| 二級(jí) | 85% | 75% |
| 三級(jí) | 80% | 70% |
寧夏固原市通過簡(jiǎn)化材料提交、擴(kuò)展病種目錄、提升報(bào)銷比例等措施，顯著降低特殊病種患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議參保人優(yōu)先選擇線上審批通道以縮短辦理周期，同時(shí)關(guān)注年度政策調(diào)整，及時(shí)更新備案信息以保障待遇連續(xù)性。