不設(shè)起付線
2025年廣東清遠(yuǎn)門診特定病種（簡(jiǎn)稱門特）起付線標(biāo)準(zhǔn)為不設(shè)起付線，即參保人經(jīng)認(rèn)定享受門特待遇后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需達(dá)到起付門檻即可按規(guī)定比例報(bào)銷，這一政策適用于職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，大幅減輕了慢性病、特殊病患者的門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、門特政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
清遠(yuǎn)市門特政策嚴(yán)格遵循廣東省統(tǒng)一部署，全省53種門診特定病種均不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例不低于普通門診統(tǒng)籌，部分病種參照住院報(bào)銷比例執(zhí)行，體現(xiàn)了對(duì)特殊病種患者的重點(diǎn)保障。適用人群
- 職工醫(yī)保參保人（含在職、退休人員）
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含普通居民、學(xué)生兒童等）
參保人需完成門特病種資格認(rèn)定，并在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可享受待遇。
病種覆蓋
清遠(yuǎn)市門特病種覆蓋惡性腫瘤放化療、高血壓、糖尿病、精神分裂癥等53種常見慢性病、特殊病，2025年7月起對(duì)其中8類病種（如惡性腫瘤放化療）實(shí)行選點(diǎn)就醫(yī)管理，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程。
二、門特待遇標(biāo)準(zhǔn)詳解
職工醫(yī)保門特待遇
- 起付線：不設(shè)起付線
- 報(bào)銷比例：參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體如下表： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)在職人員報(bào)銷比例退休人員報(bào)銷比例
一級(jí)及以下
92%
95%
二級(jí)
90%
93%
三級(jí)
88%
91%
- 支付限額：與住院共用年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（6.5萬(wàn)元），超出部分由職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特待遇
- 起付線：不設(shè)起付線
- 報(bào)銷比例：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)區(qū)分，具體如下表： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)報(bào)銷比例
一級(jí)
70%
二級(jí)
60%
三級(jí)
50%
- 支付限額：與住院共用年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬(wàn)元），其中3萬(wàn)元以下部分由基本醫(yī)保支付，3萬(wàn)至10萬(wàn)元部分按大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保障機(jī)制支付。
異地就醫(yī)門特待遇
- 起付線：不設(shè)起付線
- 報(bào)銷比例：按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報(bào)銷比例可能下調(diào)。
- 支付限額：與本地一致，不因異地就醫(yī)額外降低。
三、門特就醫(yī)管理與流程
資格認(rèn)定
參保人需攜帶診斷證明、病歷資料等至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院申請(qǐng)門特病種認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后享受待遇。選點(diǎn)就醫(yī)
2025年7月起，惡性腫瘤放化療等8類病種需通過(guò)“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他病種按原有規(guī)定執(zhí)行。費(fèi)用結(jié)算
參保人在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分，實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷。
2025年廣東清遠(yuǎn)門特起付線標(biāo)準(zhǔn)為不設(shè)起付線，這一政策顯著降低了特殊病患者的門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可平等享受高比例報(bào)銷，報(bào)銷比例與住院標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤，異地就醫(yī)同樣保障，充分體現(xiàn)了醫(yī)保普惠與精準(zhǔn)保障并重的理念。
