2025年1月1日起，甘肅臨夏正式執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病保障政策，省內(nèi)異地所有病種無(wú)需備案直接結(jié)算，跨省異地5種特殊病種可備案后直接結(jié)算，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例最高90%，居民醫(yī)保最高80%。
2025年甘肅臨夏特殊病種異地報(bào)銷(xiāo)規(guī)則全面對(duì)接全省統(tǒng)一政策，明確病種分類(lèi)、備案類(lèi)型、報(bào)銷(xiāo)比例、結(jié)算方式等核心內(nèi)容，確保參保人員在異地就醫(yī)時(shí)享受便捷、高效、透明的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。新規(guī)覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，涵蓋長(zhǎng)期居住與臨時(shí)外出等主要異地就醫(yī)場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的結(jié)算原則，極大提升異地特殊病種就醫(yī)保障水平。
一、適用對(duì)象與保障范圍
適用對(duì)象
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，均納入全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病異地報(bào)銷(xiāo)政策范圍。保障對(duì)象包括在臨夏州參保并需在異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)的各類(lèi)人群。保障范圍
政策覆蓋發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)、病情相對(duì)穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、長(zhǎng)期或終身需在門(mén)診治療的疾病。病種分為Ⅰ類(lèi)（全省統(tǒng)一63個(gè)病種）和Ⅱ類(lèi)（地方增補(bǔ)病種），所有病種均適用于異地報(bào)銷(xiāo)。
二、病種分類(lèi)與支付標(biāo)準(zhǔn)
病種分類(lèi)
- Ⅰ類(lèi)病種：全省統(tǒng)一納入，共63種，包括惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異、高血壓、糖尿病等。
- Ⅱ類(lèi)病種：臨夏州可根據(jù)地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力等因素適當(dāng)增補(bǔ)，如女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、骨關(guān)節(jié)炎、心肌病等。病種范圍將動(dòng)態(tài)調(diào)整。
支付標(biāo)準(zhǔn)
- 門(mén)診慢特病不設(shè)起付線(xiàn)，在年度最高支付限額內(nèi)，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的85%、70%報(bào)銷(xiāo)。
- 血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、透析等10種高費(fèi)用病種，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別按90%、80%報(bào)銷(xiāo)。
- 多病種參保人員可申報(bào)兩種病種，年度累計(jì)最高支付限額為最高病種限額加500元。
病種類(lèi)型 | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 備注說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
普通門(mén)診慢特病 | 85% | 70% | 無(wú)起付線(xiàn)，按病種限額報(bào)銷(xiāo) |
高費(fèi)用病種 | 90% | 80% | 10種高費(fèi)用特殊病種 |
多病種疊加 | 最高病種限額+500 | 最高病種限額+500 | 限兩種病種疊加 |
三、異地就醫(yī)備案與結(jié)算規(guī)則
備案類(lèi)型與條件
- 異地長(zhǎng)期居住人員：包括異地安置退休人員、長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等，備案后長(zhǎng)期有效，6個(gè)月后可變更或取消。
- 臨時(shí)外出就醫(yī)人員：包括異地轉(zhuǎn)診、自行外出就醫(yī)、急診搶救等，備案有效期6個(gè)月。
- 急診搶救視同已備案，無(wú)需提前辦理手續(xù)。
備案材料與渠道
- 材料：醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社?？?、異地就醫(yī)登記備案表，長(zhǎng)期居住人員需提供居住證明或個(gè)人承諾書(shū)，轉(zhuǎn)診人員需提供轉(zhuǎn)診單。
- 渠道：可通過(guò)“甘肅省醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)、“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、甘肅醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳、線(xiàn)下服務(wù)窗口辦理。
結(jié)算規(guī)則
- 省內(nèi)異地：所有門(mén)診慢特病病種無(wú)需備案，在開(kāi)通結(jié)算的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 跨省異地：僅高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異5種病種可備案后直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
- 無(wú)法直接結(jié)算時(shí)，需全額墊付費(fèi)用，持發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等回參保地報(bào)銷(xiāo)。
就醫(yī)類(lèi)型 | 備案要求 | 結(jié)算病種范圍 | 報(bào)銷(xiāo)比例依據(jù) |
|---|---|---|---|
省內(nèi)異地 | 無(wú)需備案 | 所有病種 | 參保地政策 |
跨省異地 | 需備案 | 5種特殊病種 | 參保地政策 |
急診搶救 | 視同備案 | 所有病種 | 參保地政策 |
無(wú)法直接結(jié)算 | 需手工報(bào)銷(xiāo) | 所有病種 | 參保地政策 |
四、報(bào)銷(xiāo)比例與限額管理
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保普通門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)85%，高費(fèi)用病種90%；居民醫(yī)保普通病種70%，高費(fèi)用病種80%。
- 急診、轉(zhuǎn)診等臨時(shí)外出就醫(yī)，報(bào)銷(xiāo)比例不受影響；自行外出且未備案者，報(bào)銷(xiāo)比例可能降低。
限額管理
- 各病種設(shè)定年度最高支付限額，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 享受周期以自然年為單位，新認(rèn)定病種按剩余月份折算限額。
- 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)出地按月折算限額，轉(zhuǎn)入地重新計(jì)算。
五、特殊情形與政策銜接
談判藥品報(bào)銷(xiāo)
- 省內(nèi)異地談判藥品直接結(jié)算，跨省異地需手工報(bào)銷(xiāo)。
- 首次使用需備案，省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)互認(rèn)，無(wú)需重復(fù)審批。
病種變更與長(zhǎng)處方
- 病種變更需辦理手續(xù)，本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不予變更。
- 病情穩(wěn)定者可開(kāi)具最長(zhǎng)12周的長(zhǎng)處方，異地居住、60歲以上或行動(dòng)不便者可酌情延長(zhǎng)。
政策過(guò)渡
- 舊有不在新規(guī)范圍內(nèi)的病種（如椎間盤(pán)突出），2025年起停止，可轉(zhuǎn)入中醫(yī)日間診療保障。
- 2024年前已認(rèn)定患者設(shè)過(guò)渡期，保障至2024年底。
2025年甘肅臨夏特殊病種異地報(bào)銷(xiāo)規(guī)則以全省統(tǒng)一政策為基礎(chǔ)，通過(guò)科學(xué)分類(lèi)病種、明確報(bào)銷(xiāo)比例、優(yōu)化備案流程、規(guī)范結(jié)算管理，全面提升參保人員異地就醫(yī)保障水平。無(wú)論是省內(nèi)異地還是跨省就醫(yī)，無(wú)論是長(zhǎng)期居住還是臨時(shí)外出，參保人員均可享受到便捷、透明、高效的醫(yī)保服務(wù)，切實(shí)減輕異地就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障人民群眾健康權(quán)益。
