33大類49種病種，不設(shè)起付線，最高報(bào)銷6萬(wàn)元，報(bào)銷比例90%或60%。
2025年西藏日喀則門(mén)診特殊病種申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了近年政策框架，覆蓋城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工兩大群體，病種范圍、申請(qǐng)流程、報(bào)銷待遇等核心內(nèi)容保持穩(wěn)定，并在激勵(lì)機(jī)制、新生兒保障等方面進(jìn)行了優(yōu)化。申請(qǐng)需二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。報(bào)銷不設(shè)起付線，按繳費(fèi)檔次分別報(bào)銷90%或60%，年度最高支付限額6萬(wàn)元，與住院費(fèi)用合并計(jì)算。連續(xù)繳費(fèi)滿10年及以上，報(bào)銷比例提高3%；新生兒由醫(yī)療救助基金按最高檔次資助。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
申請(qǐng)人須為日喀則市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且參保狀態(tài)正常。城鄉(xiāng)居民包括農(nóng)牧區(qū)居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等；城鎮(zhèn)職工涵蓋機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位在職及退休人員。疾病診斷
申請(qǐng)人所患疾病需屬于門(mén)診特殊病種目錄范圍，并由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含藏醫(yī)院）出具明確診斷證明及相應(yīng)檢查報(bào)告。部分病種（如罕見(jiàn)病）需額外提供?？漆t(yī)生會(huì)診意見(jiàn)或病歷資料。材料準(zhǔn)備
需提交有效身份證件（身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）、《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)?。?strong>病情診斷證明及相關(guān)檢查資料（如化驗(yàn)單、影像報(bào)告等）。外院診斷需附原始檢查報(bào)告復(fù)印件。
二、病種目錄
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋33大類49種門(mén)診特殊病種，主要包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異、糖尿病、高血壓（Ⅲ期及以上）、重性精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、肺結(jié)核、肝炎（肝硬化）、罕見(jiàn)病等。具體病種由西藏自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一發(fā)布，日喀則市嚴(yán)格執(zhí)行全區(qū)目錄。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病種
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋36大類51種門(mén)診特殊病種，在城鄉(xiāng)居民病種基礎(chǔ)上新增部分職業(yè)相關(guān)病種及罕見(jiàn)病，如塵肺病、職業(yè)性中毒、艾滋病抗病毒治療等。病種目錄同樣由自治區(qū)統(tǒng)一制定，日喀則市同步執(zhí)行。病種認(rèn)定期限
部分病種（如惡性腫瘤、透析、器官移植術(shù)后）需定期復(fù)核（通常1-3年），其他慢性病種認(rèn)定后長(zhǎng)期有效，若病情變化需重新申請(qǐng)。罕見(jiàn)病及特殊病種認(rèn)定期限以醫(yī)生評(píng)估為準(zhǔn)。
三、申請(qǐng)流程
申請(qǐng)渠道
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：區(qū)內(nèi)參保人員可到參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以上）?？崎T(mén)診提交材料，由醫(yī)院“一站式”受理并錄入系統(tǒng)。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：區(qū)外就診或未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定的，需持完整材料到日喀則市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理，或通過(guò)“西藏醫(yī)?！毙〕绦蚓€上提交。
審核與認(rèn)定
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。審核通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)備案，申請(qǐng)人即可享受門(mén)診特殊病種待遇；審核不通過(guò)的，書(shū)面告知理由并退回材料。待遇享受
認(rèn)定通過(guò)后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，直接按比例報(bào)銷，無(wú)需個(gè)人墊付（異地就醫(yī)需提前備案）。報(bào)銷比例和限額與住院合并計(jì)算，年度內(nèi)不重復(fù)設(shè)限。
四、報(bào)銷待遇
報(bào)銷比例
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按個(gè)人繳費(fèi)檔次區(qū)分，高檔繳費(fèi)報(bào)銷90%，低檔繳費(fèi)報(bào)銷60%。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：統(tǒng)一按90%比例報(bào)銷（部分病種如罕見(jiàn)病可提高至95%）。
- 長(zhǎng)繳多報(bào)：連續(xù)繳費(fèi)滿10年及以上，報(bào)銷比例提高3%。
支付限額
門(mén)診特殊病種與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算年度最高支付限額，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高6萬(wàn)元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高8萬(wàn)元（部分特殊群體如困難職工、殘疾人可額外享受醫(yī)療救助）。費(fèi)用范圍
報(bào)銷范圍包括藥品費(fèi)（目錄內(nèi)）、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。非目錄內(nèi)藥品、超標(biāo)準(zhǔn)檢查、生活類項(xiàng)目等不予報(bào)銷。
對(duì)比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 33大類49種 | 36大類51種 |
報(bào)銷比例 | 高檔90%，低檔60% | 統(tǒng)一90%（罕見(jiàn)病95%） |
年度限額 | 6萬(wàn)元（與住院合并） | 8萬(wàn)元（與住院合并） |
申請(qǐng)材料 | 身份證件、申請(qǐng)表、診斷證明等 | 身份證件、申請(qǐng)表、診斷證明等 |
辦理時(shí)限 | 不超過(guò)20個(gè)工作日 | 不超過(guò)20個(gè)工作日 |
特殊激勵(lì) | 連續(xù)繳費(fèi)滿10年提高3% | 連續(xù)繳費(fèi)滿10年提高3% |
五、2025年新動(dòng)態(tài)
激勵(lì)機(jī)制優(yōu)化
建立“長(zhǎng)繳多報(bào)”機(jī)制，鼓勵(lì)連續(xù)參保。城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工連續(xù)繳費(fèi)滿10年及以上，門(mén)診特殊病和住院報(bào)銷比例統(tǒng)一提高3%，進(jìn)一步減輕長(zhǎng)期參保人員負(fù)擔(dān)。新生兒保障升級(jí)
自2025年起，新生兒參保由醫(yī)療救助基金按最高檔次資助，享受90%報(bào)銷比例，確保出生即享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障。經(jīng)辦服務(wù)便民化
推廣“一站式受理”和“線上辦理”，參保人員可通過(guò)“西藏醫(yī)保”小程序、日喀則市醫(yī)保局微信公眾號(hào)等渠道提交申請(qǐng)，減少跑腿次數(shù)，提升服務(wù)效率。
西藏日喀則門(mén)診特殊病種政策以廣覆蓋、高保障、便民化為核心，持續(xù)優(yōu)化參保人就醫(yī)體驗(yàn)。通過(guò)明確申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為高原群眾健康保駕護(hù)航。
