截至2025年，四川省遂寧市已實現(xiàn)23家定點醫(yī)療機構(gòu)開通門特跨省直接結(jié)算服務，覆蓋12類慢性病種，惠及超5萬異地參保人群。遂寧市通過政策優(yōu)化和技術升級，成為西南地區(qū)門特跨省結(jié)算的標桿城市，有效解決了異地就醫(yī)“墊資跑腿”難題。

一、政策背景與實施進展

1. 起步與試點（2022年）
   遂寧作為四川省首批門特跨省結(jié)算試點城市，率先開通高血壓、糖尿病兩類病種，覆蓋8家定點醫(yī)院，包括市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院等核心醫(yī)療機構(gòu)。通過“先備案、持卡就醫(yī)”模式，實現(xiàn)醫(yī)保目錄與結(jié)算政策的跨省協(xié)同。

2. 擴展與優(yōu)化（2025年）
   截至2025年，遂寧已擴展至惡性腫瘤、腎透析、慢性腎病等12類高發(fā)慢性病種，定點醫(yī)院增至23家，覆蓋全市三甲醫(yī)院及重點專科醫(yī)院。90%以上社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入結(jié)算網(wǎng)絡，形成“市-區(qū)-社區(qū)”三級服務覆蓋。

3. 技術支持與系統(tǒng)升級
   依托國家醫(yī)保服務平臺，實現(xiàn)與全國26個?。▍^(qū)、市）的直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，支持醫(yī)保電子憑證、社?？ǖ榷嗲谰歪t(yī)。2025年新增“線上備案”功能，備案時間縮短至3分鐘內(nèi)。

二、覆蓋范圍與服務內(nèi)容

1. 病種與醫(yī)院覆蓋對比

   指標	2022年試點階段	2025年擴展后
   病種數(shù)量	2類（高血壓、糖尿病）	12類（新增惡性腫瘤、腎透析等）
   定點醫(yī)院	8家	23家（含15家三級醫(yī)院）
   結(jié)算類型	僅門特費用	門特+普通門診+藥店購藥

2. 結(jié)算規(guī)則與政策

   • 目錄與報銷：執(zhí)行就醫(yī)地目錄（藥品、診療項目），參保地報銷比例（如遂寧市職工醫(yī)保報銷比例達85%）。
   • 費用范圍：涵蓋檢查費、藥品費、治療費，但特需服務（如VIP病房）不納入結(jié)算。

三、操作流程與注意事項

1. 異地就醫(yī)備案

   • 線上渠道：通過國家醫(yī)保服務平臺APP或遂寧醫(yī)保官網(wǎng)提交申請，需上傳社?？?、病種認定證明。
   • 線下渠道：參保地醫(yī)保局或定點醫(yī)院醫(yī)?？片F(xiàn)場辦理。

2. 就醫(yī)結(jié)算步驟

   1. 備案成功后，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到開通醫(yī)院掛號。
   2. 就診時直接刷卡結(jié)算，僅需支付個人自付部分，無需全額墊資。

3. 特殊情形處理

   • 未備案就醫(yī)：需回參保地手工報銷，流程周期約15個工作日。
   • 目錄差異：若就醫(yī)地使用參保地目錄外藥品，費用需自費承擔。

四、未來規(guī)劃與區(qū)域協(xié)同

1. 病種與醫(yī)院擴容
   2025-2026年計劃新增精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病種，定點醫(yī)院擴展至30家以上，覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2. 西南五省區(qū)域合作
   聯(lián)合重慶、云南、貴州等省份，建立統(tǒng)一病種認定標準，推動西南醫(yī)保結(jié)算聯(lián)盟，減少異地患者備案復雜度。

3. 技術與服務創(chuàng)新
   開發(fā)AI智能預審系統(tǒng)，提前篩查異地患者用藥合理性；試點“診間備案”，實現(xiàn)就醫(yī)與備案同步完成。

遂寧市通過持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，不僅提升了異地就醫(yī)服務的便利性，還推動了區(qū)域醫(yī)療資源的均衡發(fā)展。未來，隨著政策進一步完善和技術迭代，門特跨省直接結(jié)算將惠及更廣泛群體，助力“健康中國”戰(zhàn)略落地。