符合條件的老年康復(fù)項(xiàng)目可以走重慶居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
重慶市將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。參加重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，且有康復(fù)項(xiàng)目治療或訓(xùn)練需求的參保人，若所進(jìn)行的康復(fù)項(xiàng)目符合規(guī)定，就可按要求申請(qǐng)醫(yī)保支付。但已享受各級(jí)政府或有關(guān)單位專(zhuān)項(xiàng)資助的參保人，不得重復(fù)享受該待遇 。
一、可報(bào)銷(xiāo)的康復(fù)項(xiàng)目
渝人社發(fā)〔2012〕239 號(hào)、渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕26 號(hào)文附件規(guī)定了可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，部分項(xiàng)目如下表：
| 康復(fù)項(xiàng)目 | 適用情況 | 支付限制 |
|---|---|---|
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能障礙的患者 | 1 個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月；每日支付不超過(guò) 2 次（包括項(xiàng)目合并計(jì)算） |
| 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 | 腦血管意外、腦外傷引起的偏癱患者 | 1 個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月 |
| 腦癱肢體綜合訓(xùn)練 | 限兒童腦癱患者 | 3 歲以前，每年支付不超過(guò) 6 個(gè)月；3 歲以后，每年支付不超過(guò) 3 個(gè)月。支付總年限不超過(guò) 5 年 |
| 截癱肢體綜合訓(xùn)練 | 脊髓損傷引起的截癱患者 | 1 個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月 |
| 作業(yè)療法 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的生活、工作能力障礙 | 1 個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月；每日支付不超過(guò) 1 次 |
| 認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺(jué)功能障礙 | 1 個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月 |
| 言語(yǔ)訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的重、重度語(yǔ)言障礙 | 1 個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月；每日支付不超過(guò) 1 次 |
| 吞咽功能障礙訓(xùn)練 | 存在吞咽功能障礙患者 | 1 個(gè)疾病支付不超過(guò)三個(gè)月 |
| 日常生活能力評(píng)定 | 本目錄所列康復(fù)項(xiàng)目在具體實(shí)施中涉及的日常生活能力評(píng)定 | 1 疾病過(guò)程不支付超過(guò) 4 次 |
二、報(bào)銷(xiāo)條件
- 參保狀態(tài)正常：參保人員需正常參加重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn) ，并且按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，處于正常享受醫(yī)保待遇的狀態(tài)。
- 定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在具有康復(fù)醫(yī)學(xué)診療資質(zhì)及相應(yīng)醫(yī)療康復(fù)能力，并設(shè)置了康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī) 。每個(gè)區(qū)縣會(huì)根據(jù)本地區(qū)參保人數(shù)和康復(fù)治療實(shí)際情況，合理確定康復(fù)治療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)康復(fù)治療機(jī)構(gòu)最多不超過(guò) 5 家，并從本區(qū)縣二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定不超過(guò) 2 家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為康復(fù)診斷機(jī)構(gòu) 。例如梁平區(qū)經(jīng)區(qū)醫(yī)保局認(rèn)定的實(shí)施康復(fù)項(xiàng)目的診斷機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)為區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 。
- 符合項(xiàng)目規(guī)定：所接受的康復(fù)治療項(xiàng)目需符合渝人社發(fā)〔2012〕239 號(hào)、渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕26 號(hào)文附件規(guī)定的項(xiàng)目范圍。
三、報(bào)銷(xiāo)流程
- 申請(qǐng)：參保人于每月 1 日 - 20 日向參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托機(jī)構(gòu)受理提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)享受醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)支付申請(qǐng)表》 。部分地區(qū)，如梁平區(qū)參保人向區(qū)人民醫(yī)院或區(qū)中醫(yī)醫(yī)院提出申請(qǐng) 。
- 提交材料：一般需要提交本人身份證或戶(hù)口簿、社會(huì)保障卡原件；監(jiān)護(hù)人或被委托人身份證原件（委托辦理時(shí)）；康復(fù)項(xiàng)目診斷機(jī)構(gòu)出具的診斷證明材料 。
- 審核：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托機(jī)構(gòu)于每月 21 日至當(dāng)月底，對(duì)參保人提出的申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)渝人社發(fā)〔2012〕239 號(hào)、渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕26 號(hào)規(guī)定作出是否同意申請(qǐng)的意見(jiàn)（對(duì)不同意的，須寫(xiě)明原因），在參保人申請(qǐng)表中簽署意見(jiàn)并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印章 。審核時(shí)會(huì)審查是否享受各級(jí)政府或有關(guān)單位專(zhuān)項(xiàng)資助，對(duì)已經(jīng)享受專(zhuān)項(xiàng)資助或需由第三責(zé)任支付的疾病應(yīng)不予審核通過(guò) 。
- 就醫(yī)治療：經(jīng)審核同意其申請(qǐng)的，將相關(guān)康復(fù)項(xiàng)目治療或訓(xùn)練信息錄入信息系統(tǒng)（與特病操作相同），參保人憑本人社會(huì)保障卡（或其他醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)有效證件）到定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療 。
四、報(bào)銷(xiāo)比例與額度
在限定支付范圍內(nèi)，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院政策予以報(bào)銷(xiāo) 。門(mén)診康復(fù)治療的參保人員，須按規(guī)定申報(bào)康復(fù)治療資格，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付額度計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金支付限額 。具體的報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)因就醫(yī)醫(yī)院的級(jí)別等因素有所不同。以某區(qū)縣為例，在一級(jí)醫(yī)院住院康復(fù)治療，報(bào)銷(xiāo)比例可能較高；在三級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)低一些 。醫(yī)?；鹬Ц队心甓认揞~規(guī)定，如果年度內(nèi)康復(fù)治療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)了規(guī)定的年度基金支付限額，超出部分需個(gè)人承擔(dān) 。
重慶居民醫(yī)保為符合條件的老年康復(fù)提供了一定的保障支持，老年患者及其家屬可提前了解相關(guān)政策，按流程申請(qǐng)和就醫(yī)，以減輕康復(fù)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
