在職職工年度最高支付限額1500元，退休人員2000元；城鄉(xiāng)居民普通門診年度限額400元。
河南漯河醫(yī)保統(tǒng)籌的使用需遵循市級統(tǒng)籌政策，參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時，符合規(guī)定的費用可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，涵蓋住院、門診（含普通門診、門診慢特病、“兩病”等）及特定藥品費用，具體報銷比例、起付線和封頂線因參保類型（職工/居民）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別而異，使用前需確保定點機(jī)構(gòu)已備案并按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診等手續(xù) 。
一、 河南漯河醫(yī)保統(tǒng)籌的適用范圍與基本原則
覆蓋人群與基金類型：河南漯河醫(yī)保統(tǒng)籌適用于參加漯河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員 ?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌，采取建立市級調(diào)劑金的形式管理，旨在實現(xiàn)基金的共濟(jì)互助和風(fēng)險分擔(dān) ?；鹗褂米裱耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的預(yù)算管理原則 。
主要保障內(nèi)容：醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)保目錄規(guī)定的住院費用、門診費用（包括普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病、“兩病”門診用藥等）以及部分特殊藥品費用。例如，城鄉(xiāng)居民可享受15種門診重癥慢性病待遇，按65%左右比例或定額包干報銷 。
- 使用前提條件：使用河南漯河醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，參保人必須在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店就醫(yī)購藥。對于需要轉(zhuǎn)診的情況（如從基層轉(zhuǎn)往市級醫(yī)院），應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則可能影響報銷比例 。醫(yī)療費用需符合醫(yī)保支付范圍，超出目錄或自費項目不予報銷。
二、 河南漯河醫(yī)保統(tǒng)籌的具體使用方式與待遇標(biāo)準(zhǔn)
普通門診統(tǒng)籌待遇
- 職工醫(yī)保：一個自然年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1500元，退休人員為2000元 。達(dá)到限額后，當(dāng)年不再享受門診統(tǒng)籌報銷。
- 居民醫(yī)保：自2024年1月1日起，普通門診統(tǒng)籌定點范圍擴(kuò)展至全市縣、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不設(shè)起付線；在縣、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付標(biāo)準(zhǔn)為每次50元，報銷比例為40%，年度支付限額為400元 。
參保類型
年度最高支付限額
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線
縣/市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線
報銷比例 (縣/市級)
政策依據(jù)/備注
職工醫(yī)保
在職1500元，退休2000元
通常無或較低 (具體比例未詳述)
通常無或較低 (具體比例未詳述)
未詳述 (依就診機(jī)構(gòu)級別定)
按自然年度計算
居民醫(yī)保
400元
無
50元/次
40%
2024年起適用全市范圍
門診慢特病及“兩病”待遇
- 門診慢性病：針對特定慢性病種（如城鄉(xiāng)居民15種重癥慢性?。?，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按約65%比例或年度定額包干方式報銷 。具體病種、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和程序需按漯河市現(xiàn)行政策執(zhí)行 。
- “兩病”門診：高血壓、糖尿病患者在門診發(fā)生的符合規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，可享受專項保障待遇，具體細(xì)則參照漯河市相關(guān)政策 。
- 住院待遇與轉(zhuǎn)診規(guī)定
- 住院費用報銷設(shè)有起付線、報銷比例和封頂線，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級（基層、縣級、市級）和參保類型（職工/居民）有所不同。
- 轉(zhuǎn)診要求：除急診、精神病及定額補(bǔ)償病種外，參保人員住院需按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。例如，住院當(dāng)日需持相關(guān)證件到醫(yī)院農(nóng)合辦登記備案，并到縣區(qū)行政服務(wù)大廳辦理轉(zhuǎn)診，否則報銷比例可能降低20% 。這確保了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的合理使用和分級診療制度的落實。
三、 河南漯河醫(yī)保統(tǒng)籌的管理與查詢
- 基金預(yù)算與結(jié)算：漯河市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)確定全市年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按規(guī)定提交醫(yī)保結(jié)算清單等資料進(jìn)行費用結(jié)算 。
待遇查詢與個人賬戶：參保人員可查詢職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌額度等信息 。關(guān)于職工醫(yī)保個人賬戶余額是否年度“清零”，需依據(jù)當(dāng)年具體政策規(guī)定 。
政策銜接與救助：河南漯河醫(yī)保統(tǒng)籌制度與醫(yī)療救助制度相銜接，通過政府主導(dǎo)、多渠道籌資，幫助困難群眾減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險制度的規(guī)范銜接 。
河南漯河醫(yī)保統(tǒng)籌作為重要的社會保障機(jī)制，其核心在于通過基金共濟(jì)為參保人分擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險，使用時務(wù)必了解自身參保類型對應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)、起付線、封頂線及報銷比例，并嚴(yán)格遵守定點就醫(yī)和轉(zhuǎn)診規(guī)定，才能確保醫(yī)保統(tǒng)籌基金的權(quán)益得到充分、合規(guī)的享受，切實減輕個人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。