可報(bào)銷，門診慢特病最高報(bào)銷1.6萬(wàn)元
寧夏固原參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的兒童，在康復(fù)科接受符合政策的兒童康復(fù)治療（如小兒腦癱等病種），可通過門診慢特病或住院兩種途徑享受醫(yī)保報(bào)銷，具體待遇與病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及費(fèi)用類型相關(guān)。
一、報(bào)銷范圍與病種要求
納入報(bào)銷的康復(fù)病種
- 門診慢特病：明確包含小兒腦癱（年度報(bào)銷限額1.6萬(wàn)元）、苯丙酮尿癥（納入“雙通道”管理）等兒童康復(fù)相關(guān)病種，需通過病種認(rèn)定方可享受待遇。
- 住院康復(fù)：因腦癱、發(fā)育遲緩等疾病需住院治療的，納入普通住院報(bào)銷范圍，無(wú)病種限制，但需符合醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目。
不予報(bào)銷的情形
- 非醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目（如美容矯形、心理輔導(dǎo)等）；
- 未辦理備案的異地康復(fù)治療（報(bào)銷比例降低20%）；
- 未經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病病種門診費(fèi)用。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇對(duì)比
（一）門診慢特病報(bào)銷
| 項(xiàng)目 | 小兒腦癱 | 苯丙酮尿癥 | 其他兒童慢特病 |
|---|---|---|---|
| 起付線 | 500元/年 | 500元/年 | 500元/年 |
| 報(bào)銷比例 | 60%（政策范圍內(nèi)費(fèi)用） | 60%（“雙通道”藥品） | 60%（政策范圍內(nèi)費(fèi)用） |
| 年度限額 | 1.6萬(wàn)元 | 按“雙通道”政策執(zhí)行（無(wú)明確限額） | 按病種設(shè)定（如哮喘2800元） |
| 定點(diǎn)要求 | 需簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 定點(diǎn)醫(yī)院及藥店 | 需簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
（二）住院康復(fù)報(bào)銷
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 300元 | 85% | 15萬(wàn)元 |
| 二級(jí) | 600元 | 75% | 15萬(wàn)元 |
| 三級(jí) | 1200元 | 65% | 15萬(wàn)元 |
（三）大病保險(xiǎn)疊加報(bào)銷
- 起付線：固原地區(qū)8500元（低于全區(qū)平均水平）；
- 報(bào)銷比例：8500元~10萬(wàn)元部分60%，10萬(wàn)~50萬(wàn)元部分65%，50萬(wàn)元以上70%；
- 特殊群體傾斜：低保、特困兒童報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，且取消大病保險(xiǎn)起付線。
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
門診慢特病認(rèn)定流程
- 材料：病歷、診斷證明、檢查報(bào)告（如頭顱CT、發(fā)育評(píng)估表）；
- 渠道：通過“我的寧夏APP”線上提交或到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保窗口現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)；
- 時(shí)限：審核通過后次月享受待遇，有效期1年。
就醫(yī)與結(jié)算要求
- 定點(diǎn)就醫(yī)：門診需選擇簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院可任選定點(diǎn)醫(yī)院；
- 直接結(jié)算：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用；
- 異地就醫(yī)：需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，未備案報(bào)銷比例降低20%。
費(fèi)用申報(bào)材料
- 門診慢特病：費(fèi)用票據(jù)、處方、門診病歷；
- 住院：出院結(jié)算單、費(fèi)用清單、診斷證明。
四、特殊群體保障政策
困難兒童傾斜
- 參保繳費(fèi)：特困、孤兒兒童個(gè)人繳費(fèi)全免，低保兒童個(gè)人僅繳80元/年；
- 醫(yī)療救助：經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用超過3000元部分，按70%再次救助，年度最高11萬(wàn)元。
新生兒待遇
出生183天內(nèi)辦理參保的，自出生之日起享受康復(fù)報(bào)銷待遇，無(wú)等待期。
寧夏固原兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策通過門診慢特病精準(zhǔn)保障與住院普惠報(bào)銷結(jié)合，顯著降低了腦癱等疾病家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家長(zhǎng)需提前完成病種認(rèn)定和定點(diǎn)簽約，并優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以提高報(bào)銷比例。如有疑問，可撥打0954-12393固原醫(yī)保熱線或通過“我的寧夏APP”查詢實(shí)時(shí)政策。