90%的報(bào)銷比例，部分病種不設(shè)年度封頂線。
2025年，參加新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州（簡稱“克州”）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生和兒童，若患有規(guī)定范圍內(nèi)的門診特殊慢性病，可享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。這些待遇旨在減輕患有長期慢性疾病的學(xué)生兒童家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。學(xué)生兒童作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象，其特殊門診待遇政策與成年居民基本一致，主要根據(jù)病種的不同，分為有限額和無限額兩種報(bào)銷模式。符合條件的患者需經(jīng)過規(guī)范的申報(bào)流程并通過鑒定后，方可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。
（一） 報(bào)銷比例與起付線
- 有限額病種報(bào)銷規(guī)則：對于納入有限額管理的門診特殊慢性病，在年度最高支付限額內(nèi)，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為90% 。起付線方面，有限額的慢性病通常不設(shè)起付線。
- 無限額病種報(bào)銷規(guī)則：對于不設(shè)年度支付限額的門診特殊慢性病，其報(bào)銷規(guī)則與住院類似。單次就診的起付線按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)級別的住院起付線的10%來確定 。例如，若在州內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，住院起付線為600元，則該次特殊門診的起付線即為60元。超過起付線的部分，按照同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例進(jìn)行支付 。
- 特定病種待遇：對于結(jié)核病（耐多藥結(jié)核病）患者，門診檢查費(fèi)用的報(bào)銷比例為100% 。對于克汀病和苯丙酮尿癥等兒童特定疾病，也納入了門診特殊慢性病管理范疇，按規(guī)定享受報(bào)銷 。
（二） 年度支付限額與病種范圍
- 有限額病種：克州將多種慢性病納入有限額的門診特殊慢性病管理。常見的有限額病種包括高血壓Ⅱ期及以上、冠心病、腦血管病后遺癥、糖尿病、癲癇、慢性腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，共計(jì)29種 。這些病種的年度最高支付限額通常為1000元/人/年 。部分特殊病種如苯丙酮尿癥，其年度限額可能更高，達(dá)到30000元 。
- 無限額病種：不設(shè)年度支付限額的病種主要包括多種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（含透析）、器官移植后抗排異治療等，共計(jì)10種 。這類病種的醫(yī)療費(fèi)用，扣除起付線后，按住院比例報(bào)銷，且不單獨(dú)設(shè)立年度封頂線，其費(fèi)用與住院費(fèi)用共同累計(jì)計(jì)算進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍。
- 病種總數(shù)：截至2025年，克州納入醫(yī)保的門診慢性病病種總數(shù)已達(dá)到41種 。
（三） 申報(bào)與待遇享受流程
- 申報(bào)條件：患有規(guī)定病種的學(xué)生兒童，需由監(jiān)護(hù)人代為申請。申請人必須是已參加克州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
- 申報(bào)材料：申請時(shí)需提供《自治州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病待遇申請表》、由二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷、診斷證明書等醫(yī)學(xué)材料 。
- 鑒定與審批：申請材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由指定的鑒定主體機(jī)構(gòu)（如克州人民醫(yī)院）進(jìn)行審核和鑒定 。審核通過后，患者即可獲得門診特殊慢性病待遇資格，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)直接結(jié)算。
對比項(xiàng) | 有限額門診特殊慢性病 (29種) | 無限額門診特殊慢性病 (10種) |
|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 90% | 按同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例支付 |
起付線 | 通常不設(shè)起付線 | 單次起付線為同級住院起付線的10% |
年度最高支付限額 | 設(shè)有年度限額，通常為1000元/人/年 | 不設(shè)年度支付限額，費(fèi)用與住院累計(jì) |
主要病種示例 | 高血壓、糖尿病、冠心病、癲癇 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療 |
費(fèi)用結(jié)算方式 | 在限額內(nèi)按比例報(bào)銷 | 扣除起付線后，按住院比例報(bào)銷 |
2025年克州為患有門診特殊慢性病的學(xué)生兒童提供了分層次的醫(yī)療保障。政策通過設(shè)置90%的高報(bào)銷比例和部分病種不設(shè)年度封頂線的方式，有效減輕了重大慢性病患兒的醫(yī)療費(fèi)用壓力。參保的學(xué)生兒童在確診相關(guān)疾病后，應(yīng)積極通過正規(guī)渠道進(jìn)行申報(bào)和鑒定，以確保能夠及時(shí)、充分地享受特殊門診的醫(yī)保待遇，保障其持續(xù)、規(guī)范的治療需求。