2025年，湖南株洲參保人員在辦理相關(guān)手續(xù)后，其符合條件的門診慢特病治療費用已可在全國已開通服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)跨省直接結(jié)算。 這項政策的實施，標(biāo)志著株洲市在提升醫(yī)保服務(wù)便利性、解決異地就醫(yī)群眾“墊資跑腿”難題上取得了重要進(jìn)展。它依托國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，將特定的門診慢特病病種納入跨省直接結(jié)算范圍，讓參保人無需再為報銷醫(yī)療費用而往返奔波于居住地和參保地之間，極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和時間負(fù)擔(dān)，是醫(yī)保公共服務(wù)優(yōu)化的具體體現(xiàn)。
（一）跨省直接結(jié)算的病種范圍與政策依據(jù)
病種范圍持續(xù)擴(kuò)大 國家層面持續(xù)推進(jìn)門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算工作，旨在覆蓋更多常見且治療費用較高的慢性疾病 。根據(jù)最新政策動向，除已穩(wěn)定運(yùn)行的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5個病種外，已將慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5個病種納入新增試點范圍，使可結(jié)算病種總數(shù)達(dá)到10種 。株洲市作為湖南省的重要城市，其門診特病患者將遵循國家和省級統(tǒng)一部署，逐步享受這一擴(kuò)大后的結(jié)算服務(wù) 。
政策依據(jù)與實施路徑 該政策的推行基于國家醫(yī)保局與財政部聯(lián)合發(fā)布的指導(dǎo)意見，要求各地穩(wěn)妥有序擴(kuò)大結(jié)算病種范圍 。湖南省根據(jù)國家要求，制定了《湖南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法（試行）》，為全省包括株洲市在內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算提供了制度保障 。株洲市醫(yī)保部門依據(jù)上級政策，組織轄區(qū)內(nèi)符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家結(jié)算系統(tǒng)，確保政策落地 。
株洲市可結(jié)算病種對比表
對比項
國家首批5種核心病種
國家新增試點5種病種
株洲市當(dāng)前可結(jié)算情況
病種名稱
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療
慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎
已開通首批5種；新增5種正按部署推進(jìn)
政策目標(biāo)
解決普遍性、高費用的慢特病異地結(jié)算需求
進(jìn)一步擴(kuò)大受益人群覆蓋面
落實國家及省級政策，提升本地參保人便利度
結(jié)算基礎(chǔ)
全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和病種代碼
統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)改造
依賴于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)接入和備案信息
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算流程
待遇享受的前提條件 參保人員要享受跨省直接結(jié)算，必須完成兩個關(guān)鍵步驟：需在株洲市參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成所患門診慢特病的資格認(rèn)定，獲得相應(yīng)的待遇資格 。必須提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案時選擇的就醫(yī)地應(yīng)已開通相應(yīng)病種的跨省直接結(jié)算服務(wù) 。未完成認(rèn)定或備案的，無法直接結(jié)算。
結(jié)算流程與操作指引 流程已實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和便捷化。參保人持本人的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，在備案地開通了跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，可直接出示憑證進(jìn)行結(jié)算 。系統(tǒng)將自動根據(jù)“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的原則，計算出醫(yī)?；?/strong>支付部分和個人負(fù)擔(dān)部分，參保人僅需支付個人自付金額即可，實現(xiàn)了“一站式”服務(wù) 。
待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算原則對比表
對比項
就醫(yī)地目錄
參保地政策
對株洲參保人的影響
藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施
執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄范圍
株洲市規(guī)定的門診慢特病支付范圍、支付比例和費用限額
能否報銷看就醫(yī)地目錄，報銷多少看株洲市規(guī)定
起付線、報銷比例、最高支付限額
不執(zhí)行
執(zhí)行株洲市針對該門診特病的待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷待遇與在株洲本地就醫(yī)基本保持一致
結(jié)算方式
系統(tǒng)自動比對
系統(tǒng)自動計算
大大簡化了報銷流程，避免了手工報銷的繁瑣
這項便民利民的醫(yī)保改革舉措，將門診慢特病患者的跨省直接結(jié)算從愿景變?yōu)楝F(xiàn)實，有效破解了異地長期居住、隨遷老人、外出務(wù)工人員等群體在異地治療慢特病時面臨的報銷難題。隨著國家政策的深化和信息系統(tǒng)支撐能力的增強(qiáng)，未來可結(jié)算的病種范圍有望進(jìn)一步拓寬，服務(wù)流程也將持續(xù)優(yōu)化，為株洲市乃至全國的參保群眾提供更加高效、便捷、可及的醫(yī)療保障服務(wù)。