10種病種
2025年，上海在原有高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結算的基礎上，新增了5種病種服務，包括慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎，使覆蓋病種總數達到10種。
一、結算范圍
1. 原有5種病種
- 高血壓
- 糖尿病
- 惡性腫瘤門診放化療
- 尿毒癥透析
- 器官移植術后抗排異治療
2. 新增5種病種（2024年12月1日起實施）
- 慢性阻塞性肺疾病
- 類風濕關節(jié)炎
- 冠心病
- 病毒性肝炎
- 強直性脊柱炎
二、報銷比例
1. 職工醫(yī)保
- 在職職工
- 一級醫(yī)院：報銷比例由75%提高至80%。
- 二級醫(yī)院：保持70%。
- 三級醫(yī)院：由60%調整至65%。
- 退休人員
- 三級醫(yī)院：報銷比例由75%提高至85%。
- 其他等級醫(yī)院：保持不變。
- 門診慢性病/特殊?。簣箐N比例同步提高。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 普通門診：報銷比例提高至60%（原55%）。
- 基層醫(yī)療機構（社區(qū)醫(yī)院）：報銷比例達70%。
3. 特殊群體
- 罕見病患者：門診及住院費用報銷比例額外增加10%。
- 失能老人：居家醫(yī)療護理費用納入醫(yī)保，按服務項目報銷50%-70%。
4. 其他政策
- 大病保險：起付線降至1.8萬元，報銷比例分段提升，最高達80%。
- 年度限額：職工醫(yī)保門診年度最高支付限額從59萬元提升至65萬元。
三、結算流程
1. 備案要求
- 異地就醫(yī)備案：需通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP辦理，長三角地區(qū)實現“免備案”直接結算。
- 門診慢特病資格認定：需在參保地申請并完成資格認定。
2. 定點醫(yī)療機構
- 需在已開通門診慢特病跨省直接結算服務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，可通過以下方式查詢：
- 國家醫(yī)保服務平臺APP：在“異地備案”服務專區(qū)，點擊“查詢服務”下的“異地聯網定點醫(yī)藥機構查詢”。
- 上海市醫(yī)保官網或“一網通辦”平臺。
3. 就醫(yī)與結算
- 就醫(yī)前
- 激活醫(yī)保電子憑證或攜帶社會保障卡。
- 掛號/就診：主動告知醫(yī)護人員已辦理門診慢特病資格及具體病種。
- 結算
- 符合條件的病種費用按參保地政策單獨結算。
- 其他費用（如普通門診）按普通門診政策處理。
- 若定點機構未開通相關病種結算服務，需全額自費后回參保地手工報銷。
四、操作建議
1. 就醫(yī)前
- 通過國家醫(yī)保服務平臺APP查詢定點機構及病種開通情況。
- 確認已辦理異地就醫(yī)備案和門診慢特病資格認定。
2. 就醫(yī)時
- 主動提供門診慢特病資格證明，確保費用分類結算。
- 使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡完成結算。
3. 就醫(yī)后
- 定期核對醫(yī)保賬戶明細，確認報銷金額。
- 如遇問題，通過參保地醫(yī)保部門或上海醫(yī)保熱線（12333）咨詢。
五、政策動態(tài)調整
- 建議通過上海醫(yī)保官網、“一網通辦”平臺或醫(yī)保熱線（12333）查詢最新政策。
- 關注“國家醫(yī)保服務平臺”APP，獲取實時政策更新及定點機構信息。
通過以上流程，參保人可高效完成跨省市門診特慢病結算，享受醫(yī)保政策紅利。
2025年上海特殊病種跨省直接結算的開通，為廣大慢性病患者提供了極大的便利，減輕了他們的經濟負擔和報銷流程的繁瑣，讓“看病不犯愁”成為現實。隨著政策的不斷完善和優(yōu)化，相信未來會有更多的病種納入跨省直接結算的范圍，為更多的患者帶來福音。
